護理風險被定義為可能發(fā)生于護理全過程中的所有不安全事件，任何護理行為均與一定的護理風險相伴，而門診由于是醫(yī)院各部門中就診者流動量最大、病種類型及用藥類型最為繁多且護理人員相對較少、護理力度相對較弱的地方，故而存在著較高的護理風險，極有必要采取科學先進而適宜的護理風險管理方式，加強就診者就診范圍內的護理安全保障，保證就診者獲得安全面優(yōu)質的護理服務?？茖W的護理風險管理模式應當具備2個主要特征，一是對風險事件高危因素的準確認定，一是對風險管理效能的有效提高。根因分析法是一種系統(tǒng)化的回顧性不良事件分析方法，在對系統(tǒng)及流程中高危風險因素的確定方面十分有效，而正反饋閉環(huán)管理則是一種新型的能夠有效提高管理效能的管理方式，其核心方法在于導入并應用新型激勵機制，完成管理系統(tǒng)自開放性向正反饋閉環(huán)管理方向的轉變，通過系統(tǒng)自身強大自激力的形成來促進系統(tǒng)整體性良性發(fā)展?；诟蚍治龇罢答侀]環(huán)管理在準確認定風險事件高危因素和有效提高管理效能方面的積極作用，本研究嘗試將基于根因分析的正反饋閉環(huán)管理模式應用于我院門診護理風險管理實踐之中，取得較滿意效果?，F(xiàn)報告如下。

    1　資料與方法

    1.1　一般資料

    我院門診部現(xiàn)有護理人員55名，中專、大專、本科、本科以上學歷者分別為21人、19人、12人、3人，護士、護師、主管護師、副主任護師分別為23人、17人、13人、2人。基于根因分析的正反饋閉環(huán)管理模式應用前后的門診護理人員變化情況經過統(tǒng)計學處理，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），人員變化對本研究結果不產生影響。隨機選擇基于根因分析的正反饋閉環(huán)管理模式應用前（2014年6月—2014年12月）與應用后（2015年1月—2015年6月）門診病人各500例，應用前后兩組門診病例在病種類型、年齡、性別等比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

    1.2　方法

    1.2.1　運用根因分析法確定門診護理風險事件高危因素　①組建門診護理風險根因分析小組。由門診護士長任根因分析小組組長，兩名資深門診護士任副組長，門診全體護理工作者為小組成員。組長及副組長參加由醫(yī)院護理部組織的根因分析法專項培訓，培訓合格后負責對全體小組成員實施相關培訓。②查找近端原因并確定根本原因。門診護理風險根因分析小組成員對基于根因分析的正反饋閉環(huán)管理模式應用前發(fā)生的38例門診護理風險事件進行細致深入的調查與分析，結合門診護理實際工作，小組成員集體討論，采用“頭腦風暴法”,逐一實施原因分析，確定我院門診護理風險事件根本原因為：護理人員自身素質因素（工作態(tài)度不認真、不遵循規(guī)章制度、安全意識薄弱、安全護理能力欠缺等）、護理管理因素（安全管理制度欠完善、護理流程欠優(yōu)化合理、安全護理管理制度落實不到位）。

    1.2.2　運用正反饋閉環(huán)管理系統(tǒng)理論，針對運用根因分析法確定的門診護理風險事件高危因素提出整改策略，加以落實并實施有效性跟蹤評價

    1.2.2.1　針對運用根因分析法確定的門診護理風險事件高危因素召開反饋及整改專項會議，提出整改具體策略

    ①對門診護理人員開展護理安全教育，采用多種教育形式如典型護理風險事件案例的圖片展示、影像資料播放等，幫助門診護理人員通過對生動翔實的護理風險事件案例的學習，對護理風險事件所導致的護患雙方嚴重傷害性產生深刻認識，提高護理風險安全意識，自覺以認真嚴肅細致的工作態(tài)度實施護理活動，主動遵循規(guī)章制度；

    ②強化門診護理人員護理風險管理知識與技能的學習。將傳統(tǒng)教育方式與現(xiàn)代化教育方式進行適宜化組合，采用基礎理論知識集中性課堂講授、典型護理風險事件預防及緊急處置微劇本展演、疑難護理風險事件討論、護理風險事件應急處置角色扮演與模擬演練等生動活潑的教育形式，將門診護理風險事件的類型、特征、危險因素以及門診護理風險優(yōu)化管理與處置程序（識別、分析、處理、控制）等知識與技能傳播給門診全體護理工作人員。

    ③由門診護士長為主導，全體護理人員共同參與，經過初稿形成-實施-評價-修訂等科學程序，形成科學、嚴謹、全面、優(yōu)化的門診護理安全管理制度、安全護理流程，并加以落實。

    ④強化門診護理安全管理質量控制工作，形成門診護理安全考評體系，實施全員質量控制，讓門診護理系統(tǒng)的每一個成員均熟知護理安全質控標準，并主動地在日常工作中持續(xù)地實施護理安全質控。

    ⑤建立每月門診護理安全工作例會制度，反饋上月門診護理安全質控整改結果，點名表揚獲得積極整改效果的護理人員，并請其現(xiàn)場傳授護理安全風險管理經驗，形成激勵機制；反饋當月護理安全問題并提出后續(xù)整改策略，注意采用不同的方式處理門診護理安全中所存在的共性與個性問題，共性護理安全問題可于例會上進行重點強調和整改討論，涉及個別部門與人員的個性問題則避免傳統(tǒng)的點名式批評方法，而是于例會后與個性問題部門負責人或當事人實施面對面單獨溝通，真誠地向溝通對象指出問題所在，了解溝通對象存在的導致問題出現(xiàn)的現(xiàn)實困難，共同分析和討論問題根源與改進策略。

    1.2.2.2　持續(xù)性遞進式跟蹤評價門診護理安全問題整改結果，構建起具備強大內在自激性的門診護理安全閉環(huán)管理系統(tǒng)　運用魚骨圖、甘特圖等科學的護理安全管理工具，對每月門診護理安全例會信息進行生動直觀的再現(xiàn)與表達，進行縱向比較分析（護理整體月度間、季度間）和橫向比較分析（各護理人員之間），對于符合常規(guī)反饋的項目（已實現(xiàn)預期整改目標）轉入常規(guī)反饋軌道，對于不符合常規(guī)反饋要求的項目（未實現(xiàn)預期整改目標），繼續(xù)查找和分析未達標的具體原因，并根據分析結果及時修訂整改策略，加以重點持續(xù)落實，直至預期整改目標的實現(xiàn)。通過持續(xù)性遞進式跟蹤評價門診護理安全問題整改結果，形成門診護理安全管理長效反饋機制，進而構建起具備強大內在自激性的門診護理安全閉環(huán)管理系統(tǒng)。

    1.3　觀察指標及評價標準

    1.3.1　門診護理人員風險管理能力的評價指標

    參考國內研究者的相關研究結果，自行設計門診護理人員風險管理能力評價表。該評價表包括護理風險管理態(tài)度（41分）、護理風險管理技能（39分）以及護理風險管理知識（20分）三維度合計10個條目。評價分值與護理人員的護理風險管理能力呈正比。

    1.3.2　護理風險管理質量的評價指標

    采用門診護理風險事件發(fā)生率和門診護理相關投訴率做為門診護理風險管理質量的評價指標，分別統(tǒng)計基于根因分析的正反饋閉環(huán)管理模式應用前后發(fā)生于兩門診病例組中的護理風險事件例次和護理相關投訴例次，護理風險事件發(fā)生率=護理風險事件發(fā)生例次/總入選門診病例數，護理相關投訴率=護理相關投訴例次/總入選門診病例數。

    1.4　統(tǒng)計學方法

    采用SPSS13.0統(tǒng)計學軟件對數據進行分析和處理，計量資料用均數±標準差（x±s）表示，基于根因分析的正反饋閉環(huán)管理模式應用前后門診護士風險管理能力的比較采用t檢驗，應用前后門診護理風險事件發(fā)生率和門診護理相關投訴率的比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

    2  結果

    3  討論

    與醫(yī)院其他部門及科室相比，門診部的主要特點是就診者數量眾多且流動性大，疾病種類及用藥種類數量龐大，而護理供給量與護理人員應急處置能力卻處于相對薄弱的狀態(tài)，導致門診護理在分診掛號、導醫(yī)服務、用藥治療、檢查配合、應急搶救等各護理環(huán)節(jié)中均存在著程度不等的護理風險。成功識別門診護理風險高危因素并通過持續(xù)改進來規(guī)避護理風險，是保障門診就診者護理安全與質量的基礎。本研究在門診護理中實施基于根因分析的正反饋閉環(huán)管理，研究結果顯示，門診護理人員的風險管理能力顯著高于應用前，門診護理風險事件發(fā)生率、門診護理相關投訴率則顯著低于應用前，提示有效應用根因分析法在護理風險因素確定方面的優(yōu)勢及正反饋閉環(huán)管理在風險管理效能方面的優(yōu)勢，有利于改變傳統(tǒng)護理風險管理存在的治標不治本、風險管理效能缺乏持續(xù)性的缺點。

    運用根因分析法有利于對門診護理風險因素的準確認定，以便為進一步的持續(xù)改進提供有的放矢的策略制定依據。根因分析法是一種經過實踐證實的行之有效的原因分析和認定方式，本研究將根因分析法應用于門診護理風險事件高危因素的認定過程，可借助于該方法在原因分析方面的科學分析工具和深入的原因分析步驟，使導致門診護理風險事件出現(xiàn)的原因得以全面充分的暴露和剖析，有效避免了傳統(tǒng)護理風險管理整改方向的偏移，落實了“做對的事比做對事更重要”的管理理念，使后續(xù)護理風險管理整改策略能夠緊密圍繞門診護理風險高危因素展開，保證了整改策略的針對性與實效性。

    運用正反饋閉環(huán)管理系統(tǒng)有利于實現(xiàn)對門診護理風險的高效能管理。正反饋閉環(huán)管理系統(tǒng)做為一種科學而先進的管理模式，為門診護理風險管理提供了科學性與實踐性兼?zhèn)涞墓芾碇笇г瓌t與方法，實現(xiàn)了門診護理風險管理由傳統(tǒng)開放式向閉環(huán)式這一科學系統(tǒng)管理方向的成功轉變。本研究在運用根因分析法對門診護理風險因素實施準確認定的基礎上，對護理人員自身風險管理缺陷及護理風險管理缺陷等實施了多種形式的針對性整改，并通過對反饋結果的定期總結合有效性跟蹤評價，以及激勵機制所形成的系統(tǒng)內部強大自激性，促使門診護理風險管理在循環(huán)積累的過程中實現(xiàn)了對前期整改工作的不斷超越，進而獲得了護理風險管理工作的階梯式上升。

    綜上所述，在門診護理中實施基于根因分析的正反饋閉環(huán)管理，可以在根因分析法對門診護理風險因素準確認定的基礎上，通過正反饋閉環(huán)管理模式所提供的新型激勵機制，促使護理安全管理知識與技能教育措施、護理風險管理措施等針對性的門診護理風險事件控制策略處于持續(xù)性遞進式發(fā)展進程之中，從而提高了門診護理人員護理風險管理能力的提高，獲得了降低門診護理風險事件的發(fā)生可能性及門診護理相關投訴率的良好風險事件控制效果。