維生素K拮抗劑，比如華法林，已經(jīng)用于預防心房顫動患者腦卒中好多年了。然而，這些藥物的使用受患者之間和患者體內(nèi)可變性，實驗室監(jiān)測需求，食物和其它藥物相互作用的限制。最近幾年出現(xiàn)了非維生素K拮抗劑口服抗凝劑（NOACs）作為維生素K拮抗劑的替代選擇，而一些研究顯示其對心房顫動患者的療效，安全性和便利性更好。

    雖然NOACs可能比維生素K拮抗劑有一定優(yōu)勢，但是一些專家擔心患者從維生素K拮抗劑轉(zhuǎn)換至NOAC是否會有更高的血栓栓塞和出血風險。來自另一項研究的數(shù)據(jù)顯示轉(zhuǎn)換療法的患者可能會有較高的心肌梗塞風險。其原因不確定，但是可能與患者合并癥較多和由于維生素K拮抗劑轉(zhuǎn)換至NOAC的服藥依從性問題相關。

    在《The Lancet Haematology》雜志中，Bouillon及其同事表示與繼續(xù)接受維生素K拮抗劑的心房顫動患者相比，從維生素K拮抗劑轉(zhuǎn)換至NOAC的患者并未增加出血風險（HR 0.87;95% CI 0.67–1.13,p=0.54）。另外，在這項大型，現(xiàn)實世界的研究中，轉(zhuǎn)換者對比非轉(zhuǎn)換者的缺血性腦卒中、全身型血栓或心肌梗塞的風險無顯著增加。

    Bouillon及其同事在研究中強調(diào)了幾個問題。第一，缺乏轉(zhuǎn)換至接受最近批準的NOACs（比如阿哌沙班和依度沙班）預后數(shù)據(jù)。在隨機試驗中，阿哌沙班和依度沙班在預防腦卒中或全身性栓塞的療效至少不低于華法林，而且出血事件比華法林少。因此，現(xiàn)實世界中對患者從維生素K拮抗劑轉(zhuǎn)換至阿哌沙班和依度沙班的療效知之甚少，所以有必要對轉(zhuǎn)換至兩種新藥的出血和動脈血栓栓塞進行進一步研究。

    第二，維生素K拮抗劑的高質(zhì)量抗凝作用與良好的療效和安全性相關，因此可有效預防腦卒中。作者認為關于通過維生素K拮抗劑良好控制患者癥狀的預后方面數(shù)據(jù)不足。在一些關于心房顫動治療的指南中，如果使用維生素K拮抗劑，在治療范圍（INR 2.0-3.0）的平均個體時間達到≥70%可認為抗凝作用控制良好。確實，經(jīng)維生素K拮抗劑治療，治療范圍內(nèi)的平均時間達到70%以上的患者腦卒中和出血發(fā)生率低，患者從這種維生素K拮抗劑轉(zhuǎn)換至NOACs能否獲益尚不可知。

    第三，患者對藥物嚴格的依從性對預防腦卒中是必不可少的，因為NOACs半衰期短，它們的抗凝作用在最后服藥之后12-24小時開始消失。來自丹麥全國范圍的研究數(shù)據(jù)顯示在第一年用藥期間，75%以上的心房顫動患者對藥物的依從性大于80%,尤其是有多種并發(fā)癥的患者，可能是因為他們與衛(wèi)生保健系統(tǒng)聯(lián)系更加密切。

    另外，NOACs還沒有解毒劑（盡管一些正在研究中），因此它們抗凝作用的直接反轉(zhuǎn)策略受限。對于很多臨床醫(yī)生來說，經(jīng)維生素K拮抗劑治療良好的患者轉(zhuǎn)換至NOACs可能依賴于他們的臨床合并癥或?qū)嶒炇覕?shù)據(jù)（比如腎衰竭或INRs不穩(wěn)定），他們對藥物依從性的概率和他們的意向選擇。

    目前較大的挑戰(zhàn)是輕易鑒定不太可能經(jīng)維生素K拮抗劑治療而可能轉(zhuǎn)換至NOAC的心房顫動患者，而不是經(jīng)不恰當?shù)难A防法治療。新的SAMe-TT2R2數(shù)據(jù)可有助于這種情況的決策，因為SAMe-TT2R2評分0-2的患者可能達到治療范圍時間長，因此不需要從維生素K拮抗劑轉(zhuǎn)換至NOAC.相比之下，SAMe-TT2R2評分>2的患者治療范圍時間短，可能轉(zhuǎn)換至NOAC,而不是維持維生素K拮抗劑治療。這一評分可幫助臨床醫(yī)生選擇使用維生素K拮抗劑（治療范圍的時間>70%）還是NOAC.

    編譯自：Switching from a vitamin K antagonist to a NOAC. The Lancet Haematology. 2015.4