上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院心內(nèi)科  萬(wàn)方 何奔

    急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）最有效的治療措施是第一時(shí)間內(nèi)使冠狀動(dòng)脈血流得到恢復(fù)，也就是通常所說的再灌注治療。再灌注治療包括藥物治療（溶栓）和經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）。不管采取何種方法，其有效性都依賴于治療時(shí)間。

    溶栓和PCI各有利弊。溶栓的優(yōu)勢(shì)在于快速，簡(jiǎn)便易行，任何醫(yī)院和醫(yī)生在經(jīng)過基本的培訓(xùn)后，都可以全天候地實(shí)施溶栓治療。但是，溶栓治療也存在難以避免的缺陷，臨床資料顯示只有29%——54%的溶栓患者冠狀動(dòng)脈血流能夠達(dá)到TIMI 3級(jí)，持續(xù)而有效的冠狀動(dòng)脈血流灌注仍是選擇溶栓作為再灌注治療的最大障礙。

    直接PCI后冠狀動(dòng)脈血流TIMI 3級(jí)可以達(dá)到90%以上，且持續(xù)而可靠。及時(shí)的直接PCI在再梗死、卒中和出血性卒中發(fā)生率上較溶栓治療有優(yōu)勢(shì)。然而，實(shí)施直接PCI受到導(dǎo)管室數(shù)量的限制，且需要長(zhǎng)期訓(xùn)練的手術(shù)小組，勢(shì)必會(huì)導(dǎo)致治療時(shí)間延誤。在大多數(shù)臨床研究中，介入治療導(dǎo)致的患者接受再灌注治療時(shí)間延誤為60——90 min,而在實(shí)際臨床實(shí)踐中直接PCI相對(duì)于溶栓所造成的延誤將更長(zhǎng)。在美國(guó)，在未入選臨床研究的患者中，只有30%的患者入院至球囊擴(kuò)張時(shí)間小于90 min.在國(guó)內(nèi)，北京僅19%的患者入院至球囊擴(kuò)張時(shí)間能達(dá)到指南規(guī)定的90 min,其他地區(qū)的比例可能更低。這與“時(shí)間就是心肌，時(shí)間就是生命”的再灌注治療核心原則相背離，因此部分患者即便接受了直接PCI,臨床獲益也低于預(yù)期。

    我國(guó)是個(gè)幅員遼闊、人口眾多的國(guó)家，按照每10萬(wàn)人每年50例STEMI的保守估算，每年應(yīng)該有50萬(wàn)——80萬(wàn)STEMI患者，而在我國(guó)的PCI注冊(cè)資料庫(kù)里，2012年直接PCI不到25 000例，說明不到5%的患者接受了直接PCI.而這5%的患者如果都能按照北京的水平，即19%的患者入院至球囊擴(kuò)張時(shí)間在90 min之內(nèi)，那全國(guó)也只有1%的STEMI患者能接受及時(shí)的直接PCI.因此，在大力發(fā)展綠色通道縮短救治時(shí)間的同時(shí)，應(yīng)該關(guān)注大部分無法獲得直接PCI救治的患者。

    近年來，由于逐漸認(rèn)識(shí)到溶栓后早期PCI安全、可行，并且轉(zhuǎn)運(yùn)水平也在提高，所以溶栓后早期PCI受到重視。然而，學(xué)術(shù)界一直有一種觀點(diǎn)，認(rèn)為溶栓后PCI是萬(wàn)不得已而為之的辦法，是無法獲得直接PCI的一種替代治療。這一觀點(diǎn)主要來源于2003年Keeley等發(fā)表在Lancet雜志上的薈萃分析，其主要觀點(diǎn)是直接PCI術(shù)后1個(gè)月的總病死率較溶栓低2%（分別為7%和9%），且出血并發(fā)癥少一半（分別為1%和2%）。但是值得注意的是，溶栓組患者并未接受早期PCI,所以再發(fā)梗死率較高；同時(shí)，并未區(qū)分各種類型的溶栓藥物（如纖溶特異性與非纖溶特異性溶栓藥物）。

    假設(shè)都采用纖溶特異性溶栓藥物，并且患者均在隨后早期接受PCI,情況還是如此嗎？為了回答這一問題，Shen等納入了2010年7至12月兩家有急診介入治療能力醫(yī)院的急性STEMI患者。預(yù)期PCI延遲時(shí)間>90 min的STEMI患者接受半量阿替普酶溶栓治療，溶栓結(jié)束后3——24 h內(nèi)接受診斷性冠狀動(dòng)脈造影，罪犯血管殘余狹窄≥70%的患者行PCI.使用血流TIMI分級(jí)及校正TIMI計(jì)禎數(shù)（CTFC）方法評(píng)估心外膜下血流，使用心肌呈色分級(jí)（MBG）和TIMI心肌灌注幀數(shù)（TMPFC）方法評(píng)估心肌灌注水平。術(shù)后30 d復(fù)合終點(diǎn)事件（死亡、再發(fā)梗死、再發(fā)缺血、新發(fā)或加重心力衰竭及靶血管再次血運(yùn)重建）發(fā)生率為有效性終點(diǎn)，TIMI出血發(fā)生率為安全性終點(diǎn)。最終49例患者入選該研究，并接受診斷性冠狀動(dòng)脈造影。診斷性冠狀動(dòng)脈造影距溶栓結(jié)束的時(shí)間為3.0——11.3 h（中位數(shù)為6.5 h）。46例患者接受了PCI,2例患者術(shù)后出現(xiàn)冠狀動(dòng)脈無復(fù)流。22例患者（47.8%）PCI術(shù)前血流達(dá)到TIMI 3級(jí)，33例患者（71.7%）PCI術(shù)后血流達(dá)到TIMI 3級(jí)。PCI術(shù)后CTFC值較術(shù)前得到了改善（48.5±32.1比37.9±25.6, P=0.01）；PCI術(shù)后MBG和TMPFC值較術(shù)前也表現(xiàn)出了改善的趨勢(shì)。術(shù)后30 d隨訪，2例患者死亡；復(fù)合終點(diǎn)事件發(fā)生率為8.2%;4例患者發(fā)生TIMI小出血，無TIMI大出血和卒中事件。初步證明了在中國(guó)人群中，半量阿替普酶溶栓后早期介入治療STEMI患者安全、有效。

    2012年發(fā)表于JAMA雜志的一項(xiàng)注冊(cè)回顧研究收集了法國(guó)1995至2010年FAST–MI注冊(cè)資料庫(kù)6 707例STEMI患者的數(shù)據(jù)?；颊叻譃槲唇邮茉俟嘧⒅委熃M、首先接受溶栓治療組和直接PCI組。該研究發(fā)現(xiàn)15年間法國(guó)境內(nèi)STEMI患者的30 d病死率下降了68%;1995年較2010年校正后的OR值未接受再灌注治療組為0.47（95%CI:0.32——0.70），首先接受溶栓組為0.29（95%CI:0.11——0.76），接受直接PCI組為0.29（95%CI:0.15——0.58）。這與急性心肌梗死的整體治療措施如接受PCI的比例大幅上升、規(guī)范的治療、患者風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)干預(yù)的改善、急性心肌梗死患者轉(zhuǎn)運(yùn)能力的提高有關(guān)。值得關(guān)注的是，首先接受溶栓治療的STEMI患者30 d病死率較接受直接PCI的患者并未顯示出明顯的劣勢(shì)，相反在近10年還呈現(xiàn)出了優(yōu)于直接PCI的趨勢(shì)。1995、2000、2005和2010年，30 d病死率首先接受溶栓治療組分別為8.2%、6.4%、4.5%和2.1%,直接PCI組分別為8.7%、6.3%、4.7%和3.2%.這一現(xiàn)象主要與FAST–MI注冊(cè)資料庫(kù)患者多數(shù)在溶栓后接受了早期PCI有關(guān)。

    2013年3月發(fā)表于Am J Cardiol雜志的一項(xiàng)研究將減量溶栓后快速轉(zhuǎn)運(yùn)PCI策略（即FAST–PCI策略）與直接PCI策略治療STEMI患者作比較[9].研究在2003年3月至2009年12月納入了253例按照FAST–PCI策略治療的STEMI患者，隨后在2010年1月至2011年8月納入了124例按照直接PCI方案治療的STEMI患者，比較兩組間的住院全因死亡、再發(fā)心肌梗死、大出血事件和卒中等不良事件發(fā)生率。主要終點(diǎn)事件住院全因死亡發(fā)生率FAST–PCI組顯著低于直接PCI組（2.77%比10.48%,P=0.001 7），提示減量溶栓后快速轉(zhuǎn)運(yùn)PCI策略治療STEMI患者可能優(yōu)于原有的直接PCI策略。該研究雖然并非隨機(jī)對(duì)照研究，在入組順序上也非平行入組，受樣本量限制兩組間也未作更多的統(tǒng)計(jì)學(xué)配對(duì)以減少偏倚，但在治療STEMI患者的策略上直接PCI組的患者除未接受溶栓藥物治療外，都嚴(yán)格按照FAST–PCI組的策略進(jìn)行治療，研究結(jié)論仍然是令人信服的。

    2013年4月發(fā)表于N Engl J Med雜志的STREAM研究納入了1 892例發(fā)病3 h以內(nèi)且1 h內(nèi)無法接受直接PCI的STEMI患者。將患者隨機(jī)分為溶栓后早期常規(guī)介入治療組及直接PCI組，主要復(fù)合終點(diǎn)為隨機(jī)后30 d患者的死亡、卒中、慢性心力衰竭和再發(fā)心肌梗死率?；颊甙l(fā)病至再灌注時(shí)間溶栓后早期常規(guī)介入組中位數(shù)為100 min,直接PCI組為178 min;發(fā)病至進(jìn)入導(dǎo)管室時(shí)間溶栓后早期常規(guī)介入組中位數(shù)為600 min,直接PCI組為170 min.與DANAMI–2研究比較，溶栓組接受再灌注治療時(shí)間縮短了1 h,而溶栓后接受PCI時(shí)間卻明顯延長(zhǎng)。DANAMI-2研究是之前樣本量最大的支持直接PCI優(yōu)于院內(nèi)溶栓后常規(guī)PCI的研究。STREAM研究顯示，溶栓后早期常規(guī)介入治療組隨機(jī)后30 d復(fù)合終點(diǎn)事件發(fā)生率為12.4%,與直接PCI組（隨機(jī)后30 d復(fù)合終點(diǎn)事件發(fā)生率為14.3%）比較，RR為0.86（95%CI:0.68——1.09,P=0.21），也表明對(duì)于起病時(shí)間早而不能及時(shí)接受直接PCI的STEMI患者，溶栓后早期常規(guī)介入治療有優(yōu)于直接PCI的趨勢(shì)。該研究還提示接受溶栓后，早期常規(guī)介入治療組患者的顱內(nèi)出血事件較多（1.0%比0.2%,P=0.04）。但對(duì)75歲及以上患者進(jìn)行半量溶栓治療后，兩組的顱內(nèi)出血事件差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    綜上所述，對(duì)STEMI患者進(jìn)行溶栓并在適當(dāng)時(shí)間內(nèi)行介入治療，尤其是那些位于沒有條件開展直接PCI地區(qū)的患者，是一種可行的治療策略?，F(xiàn)實(shí)世界中大部分STEMI患者無法及時(shí)地在指南所推薦的時(shí)間窗內(nèi)行直接PCI,而溶栓治療或許能成為連接STEMI患者與介入治療的橋梁。隨著越來越多相關(guān)臨床研究的開展，對(duì)于那些發(fā)病至就醫(yī)時(shí)間較短而又無法及時(shí)接受PCI的STEMI患者，溶栓后早期常規(guī)介入治療將有可能成為最理想的再灌注策略。

    【點(diǎn)評(píng)】

    劉圣文（北京阜外心血管病醫(yī)院冠心病診療中心）本文作者復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)后提出，急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者溶栓后早期PCI的臨床療效未必亞于直接經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）。目前的共識(shí)認(rèn)為，直接PCI為STEMI患者優(yōu)先選擇的治療策略。然而，我國(guó)許多地區(qū)仍無急診PCI的條件，患者轉(zhuǎn)運(yùn)至有條件的導(dǎo)管室行急診PCI會(huì)耽誤更多的時(shí)間，溶栓后再轉(zhuǎn)運(yùn)行早期PCI也是一種治療選擇。研究表明隨著延誤時(shí)間的增加，兩種再灌注治療方法對(duì)30 d死亡風(fēng)險(xiǎn)的影響發(fā)生變化，延誤時(shí)間越少，直接PCI越有利，而延誤>110 min則傾向于優(yōu)先開始靜脈溶栓治療，即直接PCI的優(yōu)勢(shì)隨著延誤時(shí)間的增加而逐漸減少。

    2011年公布的LIPSIA–STEMI研究是一項(xiàng)關(guān)于發(fā)病小于3 h STEMI患者的治療策略試驗(yàn)。結(jié)果顯示在應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)劑量替奈普酶溶栓后，早期PCI較直接PCI盡管血流TIMI分級(jí)顯著改善（TIMI 2或3級(jí)71%比35%,P<0.001），但心肌梗死面積更大（17.9%比3.7%,P=0.10），30 d主要不良心血管事件有增加的趨勢(shì)（19.8%比13.6%,P=0.13）。而較大規(guī)模的STREAM研究提示，對(duì)于預(yù)期直接PCI延遲超過1 h以上的STEMI患者，溶栓后早期PCI的30 d臨床療效并不亞于直接PCI,但顱內(nèi)出血事件卻增加5倍左右。然而，上述研究未能證實(shí)溶栓后早期PCI是否優(yōu)于直接PCI,縮短轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間使這部分患者能接受更快速的直接PCI應(yīng)該是未來發(fā)展的方向之一。

    STREAM研究中溶栓后早期PCI組顱內(nèi)出血顯著增加，且主要發(fā)生于75歲以上患者。該研究早期納入高齡患者，中期以后由于安全性考慮納入減少，對(duì)于此類患者半量溶栓后早期PCI的安全性和有效性，不能提供強(qiáng)有力的證據(jù)。因此，PCI前高齡患者半量溶栓的方法還需要進(jìn)一步研究。

    本文作者詳細(xì)論述了我國(guó)急診PCI的現(xiàn)狀，大多數(shù)STEMI患者無法通過急診PCI行血運(yùn)重建，對(duì)于那些在沒有條件開展直接PCI地區(qū)（如偏遠(yuǎn)山區(qū)）的患者，溶栓后轉(zhuǎn)運(yùn)PCI可能是一種可行且適合我國(guó)國(guó)情的治療策略。當(dāng)然，并不是所有研究都能得出溶栓后早期PCI臨床療效不亞于急診PCI的結(jié)論，因此其遠(yuǎn)期療效和安全性還需要進(jìn)一步研究；對(duì)于特殊亞組，比如高齡、出血高?；颊叩?，從減少出血風(fēng)險(xiǎn)的角度，采用半量溶栓劑可能會(huì)有益。此外，目前此類臨床研究多納入發(fā)病小于3 h的患者，對(duì)于發(fā)病大于3 h而當(dāng)?shù)責(zé)o急診PCI條件的患者，是轉(zhuǎn)運(yùn)行急診PCI還是溶栓后再轉(zhuǎn)運(yùn)行急診PCI,需要進(jìn)一步研究明確。

    來源：中華心血管病雜志， 2015,43（03）： 274-276.