一般資料:男性,55歲,水泥廠工人。
主訴:咳嗽2個月,咯血1個月,心悸1周。
現(xiàn)病史:近2個月來出現(xiàn)咳嗽,有痰不容易咯出,在當(dāng)?shù)卦\斷肺內(nèi)感染,經(jīng)過靜脈點頭孢三代后癥狀好轉(zhuǎn),但仍咳嗽。一個月前無誘因出現(xiàn)咯血,尤其夜間為重,但沒大量咯血出現(xiàn),自行用中藥,癥狀時好時壞,近一個周出現(xiàn)心悸,平地活動正常,但上樓時費力。
既往史:健康
查體:T:36.8度,R:28次/分,BP:130/85MMHG
神清,面色正常,步入病房,雙肺呼吸音粗,無明顯羅音,心音低鈍,節(jié)律不齊,心律紅110次/分,肝脾不大,雙下肢無水腫。
查胸片如下:
最后診斷:主動脈夾層
依據(jù):
咳嗽2個月,咯血1個月,心悸1周。
正、側(cè)位胸部平片可見上縱隔影增寬,主動脈局部膨隆
治療:
①如果出現(xiàn)止痛:可用杜冷丁或嗎啡靜脈注射。應(yīng)該藥有抑制呼吸等
②降壓:盡快將收縮壓降至13.3~16.0kPa(100~120mmHg ) 以下,可用硝普鈉靜脈滴注,以減輕心臟后負(fù)荷和降壓,但應(yīng)注意按血壓控制水平,及時調(diào)節(jié)滴速。另外,還可給予β受體阻滯劑,如倍他樂克、心得安等,以減輕心肌收縮力和減慢心律。疼痛緩解是夾層動脈瘤停止發(fā)展、治療顯效的指標(biāo),只有疼痛緩解后,才可行主動脈造影檢查。
注意:
主動脈夾層一般表現(xiàn)為高血壓急癥,因此內(nèi)科治療首要考慮的因素是要嚴(yán)格控制血壓。血壓控制的目標(biāo)是平均動脈壓控制在60至75毫米汞柱,或是病人能耐受的最低血壓。另一個因素是減少左心室dp/dt的剪切力(左心室向升主動脈射血的力量)。
β受體阻滯劑是治療急性和慢性主動脈夾層的一線藥物。急性主動脈夾層的病人,迅速給予靜脈藥物(如艾司洛爾,普萘洛爾,拉貝洛爾等)是首選。血管擴張劑,如硝普鈉,可以用于持續(xù)的高血壓患者,但這類藥物不應(yīng)該單獨使用,因為它們通常會導(dǎo)致反射性心動過速。
鈣通道阻滯劑也可用于治療主動脈夾層,特別是如果存在β受體阻滯劑的禁忌癥。最常用的鈣通道阻滯劑是維拉帕米和地爾硫卓,因為他們有血管擴張及減弱肌肉的聯(lián)合作用。
如果個別頑固性高血壓(使用三種不同類別最大劑量的降壓藥進(jìn)行治療后依然存在持續(xù)性高血壓),必須考慮主動脈夾層累及腎動脈導(dǎo)致腎性高血壓的問題。
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