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耐藥性肺結(jié)核的手術(shù)治療

2014-02-09 10:01 閱讀:3123 來(lái)源:365 作者:道**然 責(zé)任編輯:道法自然
[導(dǎo)讀] 探討耐藥肺結(jié)核的手術(shù)適應(yīng)癥及手術(shù)時(shí)機(jī)。 方法:對(duì)1990- 1997年我院收治的7000肺結(jié)核和36例耐藥肺結(jié)核已手術(shù)治療的病人的手術(shù)效果進(jìn)行回顧分析結(jié)果:36例肺結(jié)核病人均行手術(shù)治療,臨床治愈率94%.痰菌陰轉(zhuǎn)率84%,并發(fā)癥發(fā)生率為13%.結(jié)論:對(duì)部分耐2-3種藥的肺結(jié)

    在現(xiàn)代化療條件下,肺結(jié)核需外科治療比例越來(lái)越少。 但由于原發(fā)性和繼發(fā)性耐藥的原因,仍有約2%-5%的肺結(jié)核病人內(nèi)科保守治療失敗,需外科手術(shù)治療。我院自1990年-1998年共收治各型肺結(jié)核7000例,實(shí)施外科治療270例,其中對(duì)耐藥的肺結(jié)核實(shí)施肺切除術(shù)36例。現(xiàn)對(duì)其作一分析。

    臨床資料

    1.病例:1990-1998年共收治各型肺結(jié)核7000例,外科手術(shù)治療270例,對(duì)耐藥肺結(jié)核實(shí)施肺切除36例,其中男21例,女15例。平均年齡39(19-59)歲。左側(cè)15例,右側(cè)16例,雙側(cè)均有病變者5例。

    2.病種:毀損肺16例。慢纖洞15例,干酪性肺炎5例;其中合并咯血20例。痰菌陽(yáng)性32例。支氣管胸膜瘺3例,合并霉菌感染5例。

    3.外科治療:36例中全肺切除10例,肺葉切除26例,其中復(fù)合肺葉切除術(shù)8例;附加同期改良胸廓改形術(shù)5例,二期改良胸廓改形術(shù)2例。胸膜肺切除3例。

    4.36例復(fù)治耐藥肺結(jié)核,術(shù)前均經(jīng)長(zhǎng)時(shí)間反復(fù)化療,排菌時(shí)間均在1.5年以上,2-5年者11例。32例均作結(jié)核桿菌耐藥實(shí)驗(yàn),耐1藥者2例,耐2藥者16例,耐3藥者10例,多耐藥(含H,R,E,S)4例。分別占手術(shù)人數(shù)的6%(2/32),50%(16/32),31%(10/32),12%(4/32);余4例痰中未查出細(xì)菌,但因病史超過(guò)2年,正規(guī)抗癆1.5年以上肺部病灶無(wú)明顯吸收,有加重趨勢(shì),視為原發(fā)性耐藥。

    結(jié)果

    36例中術(shù)前痰菌陽(yáng)性32例,術(shù)后陰轉(zhuǎn)27例,陰轉(zhuǎn)率84%(27/32);咯血20例,除1 例急診手術(shù)死亡外,余后全部停止咯血。術(shù)后結(jié)核向?qū)?cè)播散1例,術(shù)前支氣管胸膜瘺3例中,術(shù)后支氣管殘端瘺2例,均經(jīng)內(nèi)科治愈;2例死亡,1例急診手術(shù)死于心臟驟停,1例死于術(shù)后急性呼衰;臨床治愈率94%(34/36)。并發(fā)癥發(fā)生率13%(5/36)。34例病人均隨訪1年以上。復(fù)查X線及痰菌,無(wú)一例復(fù)發(fā),為治愈。

    討論

    在現(xiàn)代化療時(shí)代,手術(shù)對(duì)肺結(jié)核的治療已成為二線治療,特別是初治肺結(jié)核病人,其治愈率已大大提高;但是由于結(jié)核菌對(duì)抗結(jié)核藥物易產(chǎn)生的原發(fā)或繼發(fā)耐藥,導(dǎo)致復(fù)治難治性肺結(jié)核增加,有些甚至發(fā)展為重癥肺結(jié)核,不僅內(nèi)科治療失敗,而且失去外科治療機(jī)會(huì)。但是外科治療何時(shí)介入的問(wèn)題是值得討論的。

    1.現(xiàn)階段耐藥肺結(jié)核病人手術(shù)的理論基礎(chǔ)

    70年代,利福平問(wèn)世以來(lái),結(jié)核病人在嚴(yán)格管理下完成標(biāo)化療程者,治愈率可達(dá)到90%以上,停藥5年后復(fù)發(fā)率不超過(guò)5%.但在我國(guó),肺結(jié)核登記病人僅占已知病人的25.7%,其中能得到化療管理的只有17.7%,復(fù)治率達(dá)34.8%①因此大量病人得不到及時(shí)發(fā)現(xiàn)。合理治療或延誤治療,以至失去初治機(jī)會(huì),轉(zhuǎn)入復(fù)治或難治甚至成為重癥,導(dǎo)致耐藥結(jié)核病人明顯增加,也成為結(jié)核菌對(duì)抗結(jié)核藥物發(fā)生耐藥的主要原因之一,且耐藥率的增加與以往抗結(jié)核療程有明顯關(guān)系。freden詰缺ǜ嬋菇岷酥瘟?個(gè)月者,耐藥發(fā)生率為7%,2-14個(gè)月為19%, 14個(gè)月為39%.另外,耐藥病例本身也成為耐藥菌傳播的根源,使某些病人受傳染后,形成原發(fā)性耐藥。因此拖延無(wú)效的內(nèi)科治療,有可能對(duì)更多的藥物產(chǎn)生耐藥性③,同時(shí)可能會(huì)使病灶向?qū)?cè)播散,失去手術(shù)治療的機(jī)會(huì)。因此,合理化療和手術(shù)是耐藥結(jié)核病治愈的兩個(gè)最重要的因素。

    2.耐藥肺結(jié)核的手術(shù)適應(yīng)癥及手術(shù)時(shí)機(jī)

    在肺結(jié)核治療過(guò)程中,一般認(rèn)為,一旦發(fā)現(xiàn)內(nèi)科復(fù)治達(dá)不到痰菌轉(zhuǎn)陰,空洞閉合的目的,就應(yīng)及時(shí)考慮外科手術(shù)治療。但耐藥結(jié)核病人的外科治療時(shí)機(jī),國(guó)際上尚沒(méi)有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn);雖各家報(bào)道不一④⑤⑥⑦⑧⑨⑩,但對(duì)耐藥肺結(jié)核的外科治療均持積極的態(tài)度,特別是對(duì)于局限于某一段或某一葉,甚至某一側(cè)的病人。 本組36例耐藥性肺結(jié)核病人中,左側(cè)15例,右側(cè)16例,雙側(cè)5例,肺葉切除26例,提示手術(shù)病人單側(cè)者居多,與文獻(xiàn)報(bào)道相符。但文獻(xiàn)中沒(méi)有談到耐藥病人的術(shù)前和術(shù)后敏感藥物的選擇問(wèn)題,我們認(rèn)為耐藥肺結(jié)核的敏感藥物的選擇應(yīng)是術(shù)前和術(shù)后的中心,按肺結(jié)核聯(lián)合用藥的原則,術(shù)前,術(shù)后的敏感藥物不得少于兩種,術(shù)后應(yīng)用6-12個(gè)月。選擇敏感藥物的方法是依據(jù)術(shù)前的藥敏結(jié)果,但我們認(rèn)為主要的還是根據(jù)病人以前的用藥史來(lái)選擇;本組中觀察也表明耐2-3種藥物的手術(shù)機(jī)會(huì)多,術(shù)后并發(fā)癥少,而耐多藥的病人術(shù)后并發(fā)癥多同時(shí)敏感藥物對(duì)手術(shù)效果有重要影響。文獻(xiàn)表明①,經(jīng)長(zhǎng)期或不規(guī)則化療失敗的病例由于術(shù)后缺乏敏感藥物的保護(hù),手術(shù)并發(fā)癥明顯提高。一年以?xún)?nèi)用藥史的手術(shù)并發(fā)癥在2%以下,十年以上用藥史病人手術(shù)并發(fā)癥在7%左右。本組近期并發(fā)癥較高,達(dá)13%,可能與手術(shù)操作有關(guān)。復(fù)發(fā)率的問(wèn)題可能與病人的選擇有關(guān)。本組無(wú)一例復(fù)發(fā),Nakajima⑨報(bào)道復(fù)發(fā)率高,為18%(3/38)。我們認(rèn)為耐藥肺結(jié)核的手術(shù)適應(yīng)癥除具備一般肺結(jié)核的手術(shù)適應(yīng)癥③外,還應(yīng)考慮到敏感藥物的問(wèn)題。但是任何擴(kuò)大肺結(jié)核外科治療范圍及傖促手術(shù)的方法均是不足取的,但延誤了手術(shù)時(shí)機(jī),則會(huì)失去治愈的機(jī)會(huì)。作者曾遇到1例單側(cè)毀損肺病人,因錯(cuò)過(guò)手術(shù)機(jī)會(huì)出現(xiàn)病灶向?qū)?cè)播散,教訓(xùn)深刻。

    3.手術(shù)方式選擇

    不論內(nèi)科治療還是外科治療,都應(yīng)以停止排菌,空洞閉合為目的。本組肺葉切除術(shù)26例,全肺切除術(shù)10例,4例重癥肺結(jié)核均行了全肺切除,術(shù)后因心臟驟停,急性呼吸衰竭各死亡1例,支氣管殘端瘺1例,病灶對(duì)側(cè)播散1例;肺葉切除中1例出現(xiàn)了支氣管殘端瘺,經(jīng)內(nèi)科治療及附加胸改閉合,提示全肺切除的并發(fā)癥仍高于肺葉切除。本組共附加改良胸改7例,未出現(xiàn)并發(fā)癥,雖然術(shù)后病人出現(xiàn)了一定程度的畸形和肺功能減損,但是消滅了結(jié)核病灶。特別是對(duì)于耐藥肺結(jié)核,適時(shí)適當(dāng)采取局限性胸改,還是有價(jià)值的,.

    總之,外科手術(shù)對(duì)于消滅傳染源,減少并發(fā)癥,仍有積極意義。在外科治療長(zhǎng)期排菌病人時(shí),只要選擇好病例, 及時(shí)地給予肺切除或胸改術(shù)是治療這類(lèi)病人的有效手段。


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