【PPT】2.咳嗽的鑒別診斷-南方醫(yī)科大學(xué)第二臨床學(xué)院 - 醫(yī)學(xué)資源下載
2013-08-08 05:00
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[導(dǎo)讀] 【PPT】2.咳嗽的鑒別診斷-南方醫(yī)科大學(xué)第二臨床學(xué)院 - 醫(yī)學(xué)資源下載 資源作者:suofu2004 資源分類:醫(yī)學(xué) - 兒科 資源屬性:PPT 資源售價(jià):1 愛醫(yī)幣 資源大小:0.57M 關(guān)注入數(shù)
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上傳日期:2013-03-25 22:24:43
珠江醫(yī)院南方醫(yī)科大學(xué)第二臨床學(xué)院
第二節(jié) 咳嗽的鑒別診斷
要點(diǎn):1.咳嗽的伴隨癥狀;
2.分析思路;
3.常見病因。
病例
患兒,男,3歲,受涼后間斷干咳、發(fā)熱1天,抽搐1次,約
30秒鐘,抽搐時(shí)體溫達(dá)39.8 ℃,即到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診治。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院
查體:T39.3 ℃,P136次/分,R28次/分。頜下淋巴結(jié)腫大,眼
結(jié)膜及咽部充血,雙扁桃體I°腫大,充血,無膿點(diǎn)。心肺及其
它檢查未見異常。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院給抗感染及退熱治療。
第二天患兒仍發(fā)熱不退,開始陣發(fā)性咳嗽,食欲下降。當(dāng)?shù)?
醫(yī)院聽診雙肺痰鳴音,右肺底細(xì)濕啰音。繼續(xù)抗感染對癥治療兩
天。
第四天患兒咳嗽無力,呼吸急促、鼻翼扇動、口周發(fā)紺,大
便黃軟,小便減少,急轉(zhuǎn)我院診治.查體:T38.3 ℃, P170次/分,
R40次/分。頸靜脈充盈,吸氣三凹征明顯,雙肺均有細(xì)濕啰音,
心律170次/分,心音較鈍,可聽到第三心音。肝臟右肋下
3.5cm。
問題
患兒第一天在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院的診斷?需要與哪些疾病鑒別?
第四天到我院時(shí)的診斷?需要與哪些疾病鑒別?
咳嗽(cough)
咳嗽是人體保護(hù)性反射動作。通過咳嗽可將呼吸道內(nèi)的病理性分泌物和外界進(jìn)入呼吸道的異物排出。
頻繁的、刺激性的咳嗽則失去保護(hù)性意義,成為臨床病征。
小兒特點(diǎn)
小兒的呼吸系統(tǒng)發(fā)育尚不成熟,咳嗽反射較差,加上支氣管管腔狹窄,血管豐富,纖毛運(yùn)動差,痰液不易排出。
咳嗽反射
咳嗽的鑒別診斷要點(diǎn)
咳嗽的性質(zhì)
干性咳嗽:指咳嗽時(shí)無痰或痰量甚少,可見于急性咽喉炎、支氣管炎、早期肺結(jié)核等。
濕性咳嗽:指咳嗽時(shí)伴有痰液(氣管滲出物),可見于肺炎、慢性支氣管炎、肺結(jié)核等。
咳嗽的時(shí)間與節(jié)律:
驟起咳嗽:刺激性氣體、異物或上呼吸道急性炎癥等
慢性咳嗽:慢支炎、支擴(kuò)等
發(fā)作性咳嗽:百日咳、腫瘤等
夜間咳嗽:慢性心衰、肺結(jié)核等
清晨或體位改變時(shí)咳嗽等:慢支炎、支擴(kuò)、肺膿腫等
咳嗽的音色
聲音嘶?。郝晭а装Y或腫瘤等
犬吠樣:會厭、喉部病變或氣管受壓等
金屬音調(diào):縱隔腫瘤、主動脈瘤、肺癌等
聲音微弱:極度衰竭或聲帶麻痹等
痰液的性質(zhì)和痰量
粘液性、漿液性、粘液膿性、膿性
漿液血性、血性
鐵銹色痰(肺炎球菌)、粉紅色乳狀
痰(金葡菌)
灰綠色/紅磚色痰(克雷伯桿菌)
痰量:少量、中量、大量
咳嗽時(shí)伴隨癥狀或體征
伴發(fā)熱:感染性呼吸道炎癥等
伴胸痛:感染性炎癥、腫瘤、氣胸等
伴消瘦:結(jié)核、腫瘤等
伴咯血:結(jié)核、腫瘤、炎癥等
伴呼吸困難:心肺疾患、氣胸、胸腔積液等
伴哮鳴音:支哮、氣道異物、心性哮喘等
伴杵狀指(趾):支擴(kuò)、肺膿腫、腫瘤等
常見病因
呼吸道疾病
呼吸道受壓
胸膜疾病
心臟疾病
中樞性因素
咳嗽的分類和病因
按時(shí)間分為3類:
急性咳嗽:< 3 周。
亞急性咳嗽:3 ~8 周。
慢性咳嗽:> 8周。
急性咳嗽
最常見的病因---普通感冒
其他:急性支氣管炎、急性鼻竇炎、過敏性鼻炎、慢性支氣管炎急性發(fā)作、支氣管哮喘(簡稱哮喘) 等。
亞急性咳嗽
最常見病因:
感冒后咳嗽(又稱感染后咳嗽) 、細(xì)菌
性鼻竇炎、哮喘等。
慢性咳嗽
X線胸片有明確病變:如肺炎、肺結(jié)核、肺癌等。
X線胸片無明顯異常:以咳嗽為主或惟一癥狀者,即通常所說的不明病因慢性咳嗽(簡稱慢性咳嗽) 。
二 病史與輔助檢查
詢問病史和體格檢查
相關(guān)輔助檢查
誘導(dǎo)痰檢查
肺功能檢查
纖維支氣管鏡檢查
食管24 h pH值監(jiān)測
咳嗽敏感性檢查
其他檢查
三 急性咳嗽的診斷與治療
最常見的病因?yàn)槠胀ǜ忻?
首選第1代抗組胺藥+偽麻黃堿治療
咳嗽明顯者選用中樞性鎮(zhèn)咳藥, 如右美 沙芬或可待因等。
臨床上通常采用藥物的復(fù)方制劑。
四 常見慢性咳嗽的病因及診治
慢性咳嗽的常見病因:
咳嗽變異型哮喘(CVA)
鼻后滴流綜合征( PNDs)
嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎( EB)
胃- 食管反流性咳嗽(GERC)
其他(變應(yīng)性咳嗽、反復(fù)呼吸道感染等)
咳嗽變異型哮喘(CVA)
CVA是一種特殊類型的哮喘, 咳嗽是其惟一或主要臨床表現(xiàn), 無明顯喘息、氣促等癥狀或體征, 但有氣道高反應(yīng)性。
診斷標(biāo)準(zhǔn)
慢性咳嗽常伴有明顯的夜間刺激性咳嗽。
支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽性或 PEF(最大呼氣流量) 晝夜波動率(日變異率)> 20%。
支氣管擴(kuò)張劑、糖皮質(zhì)激素治療有效。
排除其他原因引起的慢性咳嗽。
治療
治療原則:與哮喘相同。
治療時(shí)間:不少于6~8w。
鼻后滴流綜合征( PNDs)
PNDs是指由于鼻部疾病引起分泌物倒流鼻后和咽喉部, 甚至反流入聲門或氣管, 導(dǎo)致以咳嗽為主要表現(xiàn)的綜合征。
診斷標(biāo)準(zhǔn)
發(fā)作性或持續(xù)性咳嗽, 以白天咳嗽為主, 入睡后較少咳嗽。
鼻后滴流和(或) 咽后壁黏液附著感。有鼻炎、鼻竇炎、鼻息肉或慢性咽喉炎等病史。
檢查發(fā)現(xiàn)咽后壁有黏液附著、鵝卵石樣觀。
經(jīng)針對性治療后咳嗽緩解。
治療
依據(jù)導(dǎo)致PNDs的基礎(chǔ)疾病而定。
嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎( EB)
一種以氣道嗜酸性粒細(xì)胞浸潤為特征的非哮喘性支氣管炎, 是慢性咳嗽的重要原因。
診斷標(biāo)準(zhǔn)
慢性咳嗽, 為刺激性干咳,或伴少量黏痰。
X線胸片正常。
肺通氣功能正常, 氣道高反應(yīng)性檢測陰性,
PEF日間變異率正常。
痰細(xì)胞學(xué)檢查嗜酸性粒細(xì)胞比例≥0.03。
排除其他嗜酸性粒細(xì)胞增多性疾病。
口服或吸入糖皮質(zhì)激素有效。
治療
通常采用吸入糖皮質(zhì)激素治療
持續(xù)應(yīng)用4周以上
胃- 食管反流性咳嗽(GERC)
因胃酸和其他胃內(nèi)容物反流進(jìn)入食管, 導(dǎo)致以咳嗽為突出的臨床表現(xiàn)。
診斷標(biāo)準(zhǔn)
慢性咳嗽, 以白天咳嗽為主。
24 h 食管pH 值監(jiān)測Demeester 積分≥12.70, 和(或)癥狀相關(guān)概率(SAP)≥75%。
排除CVA、EB、PNDs等疾病。
抗反流治療后咳嗽明顯減輕或消失。
治療
調(diào)整生活方式
制酸藥:質(zhì)子泵抑制劑或H2 受體拮抗劑
促胃動力藥: 如多潘立酮等。
如有胃十二指腸基礎(chǔ)疾病伴有幽門螺桿菌感染患者均應(yīng)進(jìn)行相應(yīng)的治療。
內(nèi)科治療時(shí)間要求3個月以上, 一般需2~4周方顯療效。
變應(yīng)性咳嗽(AC)
具有一些特應(yīng)癥的因素, 抗組胺藥物及糖皮質(zhì)激素治療有效, 但不能診斷為哮喘、變應(yīng)性鼻炎或EB, 將此類咳嗽定義為AC。
診斷標(biāo)準(zhǔn)
慢性咳嗽。
肺通氣功能正常, 氣道高反應(yīng)性檢測陰性。
具有下列指征之一:
①過敏物質(zhì)接觸史。②皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)(skin prick test,SPT)陽性。③血清總IgE或特異性IgE增高。④咳嗽敏感性增高。
排除CVA、EB、PNDs等原因引起的慢性咳嗽。
抗組胺藥物和(或) 糖皮質(zhì)激素治療有效。
治療
對抗組胺藥物治療有一定效果, 必要時(shí)加用吸入或短期(3~7 d) 口服糖皮質(zhì)激素。
反復(fù)呼吸道感染 (RRI)
一年內(nèi)發(fā)生10次以上感冒或3次以上肺炎。
診斷標(biāo)準(zhǔn)
0-2歲:URI 7次,LRI 3次。
3-5歲:URI 6次,LRI 2次。
6-12歲:URI 5次,LRI 2次。
治療
合理的生活習(xí)慣和體格鍛煉
抗感染
免疫調(diào)節(jié)劑
維生素和微量元素
支氣管哮喘(單獨(dú)講授)
支氣管異物
異物進(jìn)入支氣管而引起咳嗽、喘息 、呼吸窘迫等癥狀。
診斷標(biāo)準(zhǔn)
突然出現(xiàn)咳、喘、呼吸窘迫、一過性屏氣 。
呼吸窘迫呈多變性
局部呼吸音降低或消失,聞及異物“拍擊聲”。
影象學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)局部肺氣腫或肺不張或異
物或支氣管擴(kuò)張或縱隔擺動征的征象。
纖維支氣管鏡檢查發(fā)現(xiàn)異物。
治療
氣管鏡或纖維支氣管鏡
抗感染
體位引流
感染后咳嗽
當(dāng)呼吸道感染本身急性
期癥狀消失后, 咳嗽仍然遷延
不愈, 臨床上稱之為感染后咳
嗽。
診斷標(biāo)準(zhǔn)
刺激性干咳或咳少量白色黏液痰, 可以持續(xù)3~8周, 甚至更長時(shí)間。
X線胸片檢查無異常。
自限性, 通常能自行緩解。
抗菌藥物治療無效。
治療
抗組胺H1 受體拮抗劑及中樞性鎮(zhèn)咳藥
糖皮質(zhì)激素
順爾寧
心理性咳嗽
心理性咳嗽是由于患者嚴(yán)重心理問題或有意清喉引起。
診斷標(biāo)準(zhǔn)
日間咳嗽, 專注于某一事物及
夜間休息時(shí)咳嗽消失。
常伴隨焦慮癥狀。
抗菌藥物治療無效。
X線胸片檢查無異常。
治療
暗示療法
止咳藥物輔助治療
心理咨詢或精神干預(yù)治療
適當(dāng)應(yīng)用抗焦慮藥物
常用鎮(zhèn)咳藥物
中樞性鎮(zhèn)咳藥
依賴性鎮(zhèn)咳藥:可待因、福爾可定
非依賴性鎮(zhèn)咳藥:右美沙芬、噴托維林、
右啡烷
外周性鎮(zhèn)咳藥:
苯丙哌林、莫吉司坦、那可丁