【PPT】2.咳嗽的鑒別診斷－南方醫(yī)科大學(xué)第二臨床學(xué)院 - 醫(yī)學(xué)資源下載
資源作者：suofu2004
資源分類：醫(yī)學(xué) - 兒科
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上傳日期：2013-03-25 22:24:43

珠江醫(yī)院南方醫(yī)科大學(xué)第二臨床學(xué)院 第二節(jié) 咳嗽的鑒別診斷 要點(diǎn)：1.咳嗽的伴隨癥狀； 2.分析思路； 3.常見病因。 病例 患兒，男，3歲，受涼后間斷干咳、發(fā)熱1天，抽搐1次，約 30秒鐘，抽搐時(shí)體溫達(dá)39.8 ℃，即到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診治。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院 查體：T39.3 ℃，P136次/分，R28次/分。頜下淋巴結(jié)腫大，眼 結(jié)膜及咽部充血，雙扁桃體I°腫大，充血，無膿點(diǎn)。心肺及其 它檢查未見異常。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院給抗感染及退熱治療。 第二天患兒仍發(fā)熱不退，開始陣發(fā)性咳嗽，食欲下降。當(dāng)?shù)? 醫(yī)院聽診雙肺痰鳴音，右肺底細(xì)濕啰音。繼續(xù)抗感染對癥治療兩 天。 第四天患兒咳嗽無力，呼吸急促、鼻翼扇動、口周發(fā)紺，大 便黃軟，小便減少，急轉(zhuǎn)我院診治.查體：T38.3 ℃, P170次/分， R40次/分。頸靜脈充盈，吸氣三凹征明顯，雙肺均有細(xì)濕啰音， 心律170次/分，心音較鈍，可聽到第三心音。肝臟右肋下 3.5cm。 問題 患兒第一天在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院的診斷？需要與哪些疾病鑒別？ 第四天到我院時(shí)的診斷？需要與哪些疾病鑒別？ 咳嗽(cough) 咳嗽是人體保護(hù)性反射動作。通過咳嗽可將呼吸道內(nèi)的病理性分泌物和外界進(jìn)入呼吸道的異物排出。 頻繁的、刺激性的咳嗽則失去保護(hù)性意義，成為臨床病征。 小兒特點(diǎn) 小兒的呼吸系統(tǒng)發(fā)育尚不成熟，咳嗽反射較差，加上支氣管管腔狹窄，血管豐富，纖毛運(yùn)動差，痰液不易排出。 咳嗽反射 咳嗽的鑒別診斷要點(diǎn) 咳嗽的性質(zhì) 干性咳嗽：指咳嗽時(shí)無痰或痰量甚少，可見于急性咽喉炎、支氣管炎、早期肺結(jié)核等。 濕性咳嗽：指咳嗽時(shí)伴有痰液（氣管滲出物），可見于肺炎、慢性支氣管炎、肺結(jié)核等。 咳嗽的時(shí)間與節(jié)律： 驟起咳嗽：刺激性氣體、異物或上呼吸道急性炎癥等 慢性咳嗽：慢支炎、支擴(kuò)等 發(fā)作性咳嗽：百日咳、腫瘤等 夜間咳嗽：慢性心衰、肺結(jié)核等 清晨或體位改變時(shí)咳嗽等：慢支炎、支擴(kuò)、肺膿腫等 咳嗽的音色 聲音嘶?。郝晭а装Y或腫瘤等 犬吠樣：會厭、喉部病變或氣管受壓等 金屬音調(diào)：縱隔腫瘤、主動脈瘤、肺癌等 聲音微弱：極度衰竭或聲帶麻痹等 痰液的性質(zhì)和痰量 粘液性、漿液性、粘液膿性、膿性 漿液血性、血性 鐵銹色痰（肺炎球菌）、粉紅色乳狀 痰（金葡菌） 灰綠色/紅磚色痰（克雷伯桿菌） 痰量：少量、中量、大量 咳嗽時(shí)伴隨癥狀或體征 伴發(fā)熱：感染性呼吸道炎癥等 伴胸痛：感染性炎癥、腫瘤、氣胸等 伴消瘦：結(jié)核、腫瘤等 伴咯血：結(jié)核、腫瘤、炎癥等 伴呼吸困難：心肺疾患、氣胸、胸腔積液等 伴哮鳴音：支哮、氣道異物、心性哮喘等 伴杵狀指（趾）：支擴(kuò)、肺膿腫、腫瘤等 常見病因 呼吸道疾病 呼吸道受壓 胸膜疾病 心臟疾病 中樞性因素 咳嗽的分類和病因 按時(shí)間分為3類: 急性咳嗽：< 3 周。 亞急性咳嗽：3 ～8 周。 慢性咳嗽：> 8周。 急性咳嗽 最常見的病因－－－普通感冒 其他：急性支氣管炎、急性鼻竇炎、過敏性鼻炎、慢性支氣管炎急性發(fā)作、支氣管哮喘(簡稱哮喘) 等。 　亞急性咳嗽 　最常見病因: 感冒后咳嗽(又稱感染后咳嗽) 、細(xì)菌 性鼻竇炎、哮喘等。 　慢性咳嗽 X線胸片有明確病變：如肺炎、肺結(jié)核、肺癌等。 X線胸片無明顯異常：以咳嗽為主或惟一癥狀者,即通常所說的不明病因慢性咳嗽(簡稱慢性咳嗽) 。 二　病史與輔助檢查 詢問病史和體格檢查 相關(guān)輔助檢查 誘導(dǎo)痰檢查 肺功能檢查 纖維支氣管鏡檢查 　食管24 h pH值監(jiān)測　 　咳嗽敏感性檢查 　其他檢查 三 急性咳嗽的診斷與治療 最常見的病因?yàn)槠胀ǜ忻? 　　首選第1代抗組胺藥+偽麻黃堿治療 　　咳嗽明顯者選用中樞性鎮(zhèn)咳藥, 如右美 沙芬或可待因等。 　　臨床上通常采用藥物的復(fù)方制劑。 四 常見慢性咳嗽的病因及診治 慢性咳嗽的常見病因: 　　咳嗽變異型哮喘(CVA) 　　鼻后滴流綜合征( PNDs) 　　嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎( EB) 　　胃- 食管反流性咳嗽(GERC) 　　其他（變應(yīng)性咳嗽、反復(fù)呼吸道感染等） 咳嗽變異型哮喘（CVA） CVA是一種特殊類型的哮喘, 咳嗽是其惟一或主要臨床表現(xiàn), 無明顯喘息、氣促等癥狀或體征, 但有氣道高反應(yīng)性。 診斷標(biāo)準(zhǔn) 慢性咳嗽常伴有明顯的夜間刺激性咳嗽。 支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽性或 PEF(最大呼氣流量) 晝夜波動率（日變異率）> 20%。 支氣管擴(kuò)張劑、糖皮質(zhì)激素治療有效。 排除其他原因引起的慢性咳嗽。 　治療 治療原則：與哮喘相同。 治療時(shí)間：不少于6～8w。 鼻后滴流綜合征( PNDs) PNDs是指由于鼻部疾病引起分泌物倒流鼻后和咽喉部, 甚至反流入聲門或氣管, 導(dǎo)致以咳嗽為主要表現(xiàn)的綜合征。 診斷標(biāo)準(zhǔn) 發(fā)作性或持續(xù)性咳嗽, 以白天咳嗽為主, 入睡后較少咳嗽。 鼻后滴流和(或) 咽后壁黏液附著感。有鼻炎、鼻竇炎、鼻息肉或慢性咽喉炎等病史。 檢查發(fā)現(xiàn)咽后壁有黏液附著、鵝卵石樣觀。 經(jīng)針對性治療后咳嗽緩解。 　治療 依據(jù)導(dǎo)致PNDs的基礎(chǔ)疾病而定。 嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎( EB) 一種以氣道嗜酸性粒細(xì)胞浸潤為特征的非哮喘性支氣管炎, 是慢性咳嗽的重要原因。 診斷標(biāo)準(zhǔn) 慢性咳嗽, 為刺激性干咳,或伴少量黏痰。 X線胸片正常。 肺通氣功能正常, 氣道高反應(yīng)性檢測陰性, PEF日間變異率正常。 痰細(xì)胞學(xué)檢查嗜酸性粒細(xì)胞比例≥0.03。 排除其他嗜酸性粒細(xì)胞增多性疾病。 口服或吸入糖皮質(zhì)激素有效。 治療 通常采用吸入糖皮質(zhì)激素治療 持續(xù)應(yīng)用4周以上 胃- 食管反流性咳嗽(GERC) 因胃酸和其他胃內(nèi)容物反流進(jìn)入食管, 導(dǎo)致以咳嗽為突出的臨床表現(xiàn)。 　診斷標(biāo)準(zhǔn) 慢性咳嗽, 以白天咳嗽為主。 24 h 食管pH 值監(jiān)測Demeester 積分≥12.70, 和(或)癥狀相關(guān)概率（SAP)≥75%。 排除CVA、EB、PNDs等疾病。 抗反流治療后咳嗽明顯減輕或消失。 治療 調(diào)整生活方式 制酸藥:質(zhì)子泵抑制劑或H2 受體拮抗劑 促胃動力藥: 如多潘立酮等。 如有胃十二指腸基礎(chǔ)疾病伴有幽門螺桿菌感染患者均應(yīng)進(jìn)行相應(yīng)的治療。 內(nèi)科治療時(shí)間要求3個月以上, 一般需2～4周方顯療效。 變應(yīng)性咳嗽(AC) 具有一些特應(yīng)癥的因素, 抗組胺藥物及糖皮質(zhì)激素治療有效, 但不能診斷為哮喘、變應(yīng)性鼻炎或EB, 將此類咳嗽定義為AC。 診斷標(biāo)準(zhǔn) 慢性咳嗽。 肺通氣功能正常, 氣道高反應(yīng)性檢測陰性。 具有下列指征之一: ①過敏物質(zhì)接觸史。②皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)（skin prick test，SPT）陽性。③血清總IgE或特異性IgE增高。④咳嗽敏感性增高。 排除CVA、EB、PNDs等原因引起的慢性咳嗽。 抗組胺藥物和(或) 糖皮質(zhì)激素治療有效。 　治療 　對抗組胺藥物治療有一定效果, 必要時(shí)加用吸入或短期(3～7 d) 口服糖皮質(zhì)激素。 反復(fù)呼吸道感染 (RRI) 一年內(nèi)發(fā)生10次以上感冒或3次以上肺炎。 診斷標(biāo)準(zhǔn) 0-2歲：URI 7次，LRI 3次。 3-5歲：URI 6次，LRI 2次。 6-12歲：URI 5次，LRI 2次。 治療 合理的生活習(xí)慣和體格鍛煉 抗感染 免疫調(diào)節(jié)劑 維生素和微量元素 支氣管哮喘（單獨(dú)講授） 支氣管異物 異物進(jìn)入支氣管而引起咳嗽、喘息 、呼吸窘迫等癥狀。 診斷標(biāo)準(zhǔn) 突然出現(xiàn)咳、喘、呼吸窘迫、一過性屏氣 。 呼吸窘迫呈多變性 局部呼吸音降低或消失，聞及異物“拍擊聲”。 影象學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)局部肺氣腫或肺不張或異 物或支氣管擴(kuò)張或縱隔擺動征的征象。 纖維支氣管鏡檢查發(fā)現(xiàn)異物。 　治療 氣管鏡或纖維支氣管鏡 抗感染 體位引流 感染后咳嗽 當(dāng)呼吸道感染本身急性 期癥狀消失后, 咳嗽仍然遷延 不愈, 臨床上稱之為感染后咳 嗽。 診斷標(biāo)準(zhǔn) 刺激性干咳或咳少量白色黏液痰, 可以持續(xù)3～8周, 甚至更長時(shí)間。 X線胸片檢查無異常。 自限性, 通常能自行緩解。 抗菌藥物治療無效。 治療 抗組胺H1 受體拮抗劑及中樞性鎮(zhèn)咳藥 糖皮質(zhì)激素 順爾寧 　心理性咳嗽 心理性咳嗽是由于患者嚴(yán)重心理問題或有意清喉引起。 診斷標(biāo)準(zhǔn) 日間咳嗽, 專注于某一事物及 夜間休息時(shí)咳嗽消失。 常伴隨焦慮癥狀。 抗菌藥物治療無效。 X線胸片檢查無異常。 治療 暗示療法 止咳藥物輔助治療 心理咨詢或精神干預(yù)治療 適當(dāng)應(yīng)用抗焦慮藥物 　常用鎮(zhèn)咳藥物 中樞性鎮(zhèn)咳藥 依賴性鎮(zhèn)咳藥：可待因、福爾可定 　非依賴性鎮(zhèn)咳藥：右美沙芬、噴托維林、 右啡烷 外周性鎮(zhèn)咳藥： 　苯丙哌林、莫吉司坦、那可丁

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