您所在的位置:首頁 > 心血管內(nèi)科診療指南 > 陣發(fā)性室上性心動過速臨床路徑(2010年版)
一、陣發(fā)性室上性心動過速臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程
(一)適用對象。
第一診斷為陣發(fā)性室上性心動過速(ICD-10:I47.113)。行藥物復(fù)律或直流電復(fù)律治療。
(二)診斷依據(jù)。
根據(jù)《室上性快速心律失常治療指南》(中華心血管病雜志2005年第33卷第1期)、《ACC/AHA/ESC 2003年室上性心律失常指南》(JACC 2003,42卷,1493-1531頁)和《諸福棠實用兒科學(xué)(第七版)》(人民衛(wèi)生出版社)等國內(nèi)外治療指南。
1.病史:陣發(fā)性室上性心動過速常見于無器質(zhì)性心臟病者(50%以上為預(yù)激綜合征患兒),也可見于心肌炎、心肌病及先天性心臟病如Ebstein畸形等。多數(shù)發(fā)作時有心悸、胸悶、氣短、乏力等。小嬰兒表現(xiàn)可不典型,無特殊癥狀或僅有納差等。持續(xù)發(fā)作較久者可有休克、心力衰竭。
2.臨床特征:突然發(fā)作與突然終止,心律常在160–250次/分之間,心律絕對規(guī)則,刺激迷走神經(jīng)的機械方法和藥物可終止發(fā)作或使心律減慢。
3.心電圖檢查。
(1)快而規(guī)則的QRS波群。
(2)心律規(guī)則,頻率在160–250次/分之間。
(3)可見直立或倒置的異位P波,或難以辨認。
(4)部分病例S–T段下移,T波低平或倒置。當(dāng)伴有預(yù)激發(fā)生逆?zhèn)餍褪疑纤?、心室?nèi)差異傳導(dǎo)或束支阻滯時,則QRS波寬大畸形。
(三)治療方案的選擇。
根據(jù)《室上性快速心律失常治療指南》(中華心血管病雜志2005年第33卷第1期)、《ACC/AHA/ESC 2003年室上性心律失常指南》(JACC 2003,42卷,1493-1531頁)和《諸福棠實用兒科學(xué)(第七版)》(人民衛(wèi)生出版社)等國內(nèi)外治療指南。
1.查找引起室上速的病因,確定治療方案。
2.治療誘因(包括缺血、電解質(zhì)紊亂、藥物中毒如洋地黃類等)。
3.刺激迷走神經(jīng)。
4.藥物治療或直流電復(fù)律。
5.獲得患者及家屬有關(guān)病情以及相關(guān)搶救的知情同意。
(四)標(biāo)準(zhǔn)住院日為6-10天。
(五)進入路徑標(biāo)準(zhǔn)。
1.第一診斷必須符合ICD-10:I47.113陣發(fā)性室上性心動過速疾病編碼。
2.除外缺血、電解質(zhì)紊亂和藥物中毒等造成的室上性心動過速。
3.如同時患有其他疾病,但在住院期間無需特殊處理(檢查和治療),也不影響第一診斷時,可以進入路徑。
(六)首診處理(急診室)。
1.明確陣發(fā)性室上性心動過速的診斷。
2.明確患者血流動力學(xué)狀態(tài),確定終止室上性的方式。
(1)血流動力學(xué)不穩(wěn)定,出現(xiàn)意識不清,血壓不穩(wěn)定者,立即給予直流電復(fù)律,終止室上速。
(2)血流動力學(xué)不穩(wěn)定,但意識尚清楚者,給予靜脈誘導(dǎo)麻醉后直流電復(fù)律。
(3)血流動力學(xué)穩(wěn)定者,先給予刺激迷走神經(jīng),如無效靜脈給予抗心律失常藥物,如效果不好患者出現(xiàn)血流動力學(xué)不穩(wěn)定情況可擇期麻醉后直流電復(fù)律。
3.初步篩查引起室上性的基礎(chǔ)疾病,確定治療方案:
(1)存在電解質(zhì)紊亂或藥物毒性等誘因的患者,室上性終止后給予補充電解質(zhì)、停藥觀察等治療后進入藥物治療流程。
(2)無心內(nèi)畸形及電解質(zhì)紊亂等,發(fā)作頻率較少終止后可門診隨訪。
(3)反復(fù)發(fā)作但年齡較小不適于射頻消融(RFCA)或伴有心肌病、心肌炎等進入藥物治療流程。
(4)年齡大于7歲且反復(fù)發(fā)作的陣發(fā)性室上性心動過速患者或者藥物控制困難的患者進入電生理檢查+經(jīng)導(dǎo)管射頻消融手術(shù)流程。
(七)住院后1-2天。
1.必需的檢查項目:
(1)12導(dǎo)聯(lián)心電圖
(2)胸部正側(cè)位片
(3)心臟彩超
(4)血電解質(zhì)、心肌酶和肌鈣蛋白。
2.根據(jù)患者病情可選擇的檢查項目:
(1)血氣分析
(2)凝血功能
(3)柯薩奇病毒抗原或抗體等。
(八)選擇用藥。
(1)普羅帕酮:為PSVT常用的復(fù)律藥。1–2mg/kg緩慢靜脈推注,無效者可于20min后重復(fù)1–2次。累計劑量不超過5mg/kg。對有心肌炎等基礎(chǔ)心臟病和心功能不全及傳導(dǎo)阻滯者慎用,嚴(yán)重者禁用,對新生兒及小嬰兒慎用。
(2)洋地黃類:首劑量用飽和量的1/2(飽和量為0.03–0.04mg/kg),余量分2次,1次/4–6h。主要用于新生兒、小嬰兒和有心功能不全者。
(3)三磷酸腺苷(ATP):常用劑量0.2–0.4mg/kg,不稀釋,快速“彈丸式”推注。有心肌炎或心功能不全等基礎(chǔ)疾病者慎用。需心電監(jiān)護并備有阿托品。
(4)胺碘酮:為長效抗心律失常藥物,在靜脈注射治療PSVT時,負荷量5mg/(kg·次),30–60min緩注;然后胺碘酮靜脈維持5–15μg/(kg·min)。
(5)維拉帕米:為鈣通道阻滯劑,對房室結(jié)折返和順傳型房室折返PSVT顯效,0.1–0.2mg/(kg·次),<1mg/min緩慢靜脈注射。因有明顯負性心肌作用,年長兒可選用,<1歲嬰兒禁用。
慢性或頻繁反復(fù)發(fā)作的室上速在兒童少見,常引起心功能不全和心臟擴大,聯(lián)合用藥治療此類心律失常療效較好。
(九)復(fù)查的檢查項目。
1.必需的復(fù)查項目:心電圖。
2.根據(jù)病情需要復(fù)查血氣、電解質(zhì)等。
(十)出院標(biāo)準(zhǔn)。
1.生命體征平穩(wěn)。
2.心律轉(zhuǎn)為竇性或24小時心電圖僅短陣室上速發(fā)作,不影響血流動力學(xué)。
(十一)變異及原因分析。
患兒入院時已發(fā)生嚴(yán)重心功能不全或者合并先天性心臟病、急性感染等,需進行積極對癥處理,完善相關(guān)檢查,向家屬解釋并告知病情,導(dǎo)致住院時間延長,增加住院費用等。
二、陣發(fā)性室上性心動過速臨床路徑表單
適用對象:第一診斷為陣發(fā)性室上性心動過速(ICD-10:I47.113)
患者姓名: 性別: 年齡: 病例號:
住院日期: 年 月 日 出院日期: 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日6–10天
發(fā)病時間: 年 月 日 時 分 到達急診時間: 年 月 日 時 分
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