精準(zhǔn)醫(yī)療由個(gè)體化醫(yī)療（personalized medicine）的概念進(jìn)化而來(lái)，2015年***在國(guó)情咨文中提出“精準(zhǔn)醫(yī)療計(jì)劃”,后發(fā)布《美國(guó)創(chuàng)新新戰(zhàn)略》，實(shí)施精準(zhǔn)醫(yī)療發(fā)展戰(zhàn)略。

    CRRT與時(shí)俱進(jìn)，同時(shí)邁入精準(zhǔn)醫(yī)療時(shí)代。

    2000年8月，第一屆ADQI會(huì)議召開，在CRRT相關(guān)的46個(gè)問(wèn)題中，總結(jié)了20個(gè)首次共識(shí)，另5個(gè)總結(jié)了證據(jù)但未形成共識(shí)，剩下21個(gè)尚缺乏證據(jù)。

    CRRT飛速發(fā)展到2016年，雖然涌現(xiàn)眾多高質(zhì)量的研究特別是2012年KDIIGO的AKI臨床管理指南發(fā)布，但是仍然沒有專門針對(duì)CRRT應(yīng)用方面的共識(shí)指南。

    2016年6月召開的第17屆ADQI會(huì)議，將精準(zhǔn)CRRT作為會(huì)議主題，倡導(dǎo)利用特定信息實(shí)現(xiàn)個(gè)體化RRT處方和治療。這些信息包括溶質(zhì)載運(yùn)，液體平衡和殘余腎功能，血流動(dòng)力，合并癥，病人管理以及炎癥反應(yīng)，氧化應(yīng)激甚至基因組信息等。

    變革就此展開，創(chuàng)新技術(shù)應(yīng)用將更多地基于臨床專家的經(jīng)驗(yàn)而非單純依靠大型研究，這對(duì)大數(shù)據(jù)的采集和分析，對(duì)大型臨床研究的態(tài)度和對(duì)個(gè)體化治療現(xiàn)代概念帶來(lái)一系列新的理念。例如，RRT的充分性將不再是一個(gè)數(shù)字，而是圍繞病人總體預(yù)后全面的評(píng)估。

    本系列將分享第17屆ADQI國(guó)際共識(shí)會(huì)議的共識(shí)薈萃。本次主題為《病人選擇和時(shí)機(jī)》

    共識(shí)一：CRRT的病人選擇和時(shí)機(jī)

    共識(shí)圍繞5個(gè)問(wèn)題：

    1,何時(shí)開始急性RRT（包括AKI和非AKI適應(yīng)癥）

    2,什么是特定病人最合適的治療方式

    3,RRT如何與其他體外治療模式整合

    4,什么時(shí)候考慮模式轉(zhuǎn)換（CRRT,IRRT,雜合模式）

    5,何時(shí)撤離RRT

    1,何時(shí)開始急性RRT（包括AKI和非AKI適應(yīng)癥）

    共識(shí)1.1:當(dāng)代謝和液體管理需求超出腎臟能力，就需要考慮急性RRT

    共識(shí)1.2:腎臟功能的需求由非腎性合并癥，急病的危重程度和溶質(zhì)和液體負(fù)荷所決定

    共識(shí)1.3:總體腎功能由一系列不同的方法來(lái)評(píng)估，腎功能變化和受損持續(xù)時(shí)間可用腎臟損傷的標(biāo)志物來(lái)預(yù)測(cè)

    共識(shí)1.4:腎臟功能的“需求 – 能力”失衡是動(dòng)態(tài)變化，應(yīng)當(dāng)定期評(píng)估

    共識(shí)1.5:對(duì)于需要多種器官支持的病人，RRT的開始和結(jié)束時(shí)機(jī)應(yīng)當(dāng)和其他治療合并考慮

    共識(shí)1.6:一旦決定啟動(dòng)RRT,就需要立刻實(shí)施，通常在3小時(shí)內(nèi)

    2,什么是對(duì)特定病人最合適的治療方式

    共識(shí)2.1:RRT模式的選擇取決于技術(shù)應(yīng)用能力/可及性，結(jié)合病人的現(xiàn)實(shí)需要和內(nèi)在風(fēng)險(xiǎn)

    共識(shí)2.2:當(dāng)病人不能耐受液體平衡和代謝物波動(dòng)時(shí)，需要CRRT.只有當(dāng)必須移動(dòng)治療時(shí)，且液體和代謝物波動(dòng)能夠耐受時(shí)才考慮間斷和延長(zhǎng)的間斷RRT

    共識(shí)2.3:技術(shù)可及性由當(dāng)?shù)匾?guī)范和資源決定，包括人員，培訓(xùn)/經(jīng)驗(yàn)和實(shí)驗(yàn)室條件以及費(fèi)用問(wèn)題，技術(shù)可行性的選擇應(yīng)當(dāng)綜合上述因素

    3,RRT如何與其他體外治療模式整合

    共識(shí)3.1:當(dāng)需要其它體外治療時(shí)，需要考慮CRRT,且首選整合系統(tǒng)而非平行系統(tǒng)

    這些所有用于生命支持ECLS的體外支持治療包括：

    呼吸支持：VA和VV形式的ECMO,ECCO2R

    心臟支持：LVADs

    肝臟支持：ELADs和MARS等

    治療性血漿分離/置換：TPE等

    4,什么時(shí)候考慮模式轉(zhuǎn)換（CRRT,IRRT,雜合模式）

    共識(shí)4.1:當(dāng)“需求-能力”失衡或治療首要目的已經(jīng)改變，且替代模式更具優(yōu)勢(shì)時(shí)，才考慮模式轉(zhuǎn)換

    共識(shí)提議，已無(wú)需再考慮任何AKI的最佳PIRRT方法的研究。

    5,何時(shí)撤離RRT

    共識(shí)5.1:如果腎臟功能已經(jīng)恢復(fù)到足以降低需求-能力失衡（當(dāng)前和預(yù)期）達(dá)到預(yù)期水平或者總體治療目標(biāo)已經(jīng)改變時(shí)，可以考慮撤離

    共識(shí)5.2:為了解持續(xù)的腎功能恢復(fù)情況，建議在RRT期間監(jiān)測(cè)尿量肌酐

    共識(shí)5.3:對(duì)需要多種器官支持治療的病人，撤離RRT需與其他治療合并考慮

    總而言之，CRRT的開始，維持和停機(jī)應(yīng)當(dāng)在“需求 - 能力”概念上個(gè)體化實(shí)施。