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心力衰竭治療的現代觀點  內容簡介：

心力衰竭治療的現代觀點
山東省立醫(yī)院
呂琳

前言
在過去的十年中，心力衰竭的治療概念有了根本性的轉變，即從短期的血液動力學/藥理學措施，轉為長期的修復性的策略，目的是改變衰竭心臟的生物學性質

心力衰竭的發(fā)生機理（一）
20世紀90年代中期以后，已認識到導致心力衰竭發(fā)生和發(fā)展的基本機制是心肌重塑。心肌重塑是由于一系列復雜的分子和細胞機制導致的心肌結構、功能和表型的變化。這些變化包括：心肌重量增加、心室容量增加和心室形狀的改變（橫徑增加呈球型）。

心力衰竭的發(fā)生機理（=）
長期以來，心衰的治療一直是從增加心肌收縮力和減輕心臟負荷著手。1986年-1997年的十年間，有很多臨床實驗應用非洋地黃類正性肌力藥物和血管擴張劑，然而，結果都是令人失望的。這些藥物在初期，都能改善臨床癥狀，但長期應用卻導致死亡率的增加。某些實驗還使心律失常導致的猝死率增加。其確切機理雖還不太清楚，但一般認為：是由于神經內分泌的激活，加速了心衰的進展，對心肌的生物學功能產生了不良作用。

心力衰竭的發(fā)生機理（三）
從80年代末期到90年代早期開始，越來越多的證據表明：某些內科針對心肌重塑機制的治療方法，可延緩或防止心肌重塑的發(fā)展，對心肌有長期的生物學效應，雖然在治療的早期，對血流動力學的改變不明顯，甚至惡化。例如ACE-I和?受體阻滯劑。目前也有大量的實驗和臨床試驗資料證明，可以防止心肌重塑的發(fā)展并降低死亡率。

心力衰竭的發(fā)生機理（四）
心衰的生物學治療就是抑制心室重塑有關的**、介導因素，從而改善心肌的生物學功能，現將有關的介導因素介紹如下：

一、腎素-血管緊張素系統(tǒng)（RAS）
RAS以組織內分泌和循環(huán)內分泌的方式起作用。心衰時，心肌內ACE活性增高，血管緊張素II受體密度增加，實驗研究更表明：血管緊張素II引起培養(yǎng)細胞的凋亡、增加心肌細胞和成纖維細胞的DNA和蛋白的合成。
ACE-I：目前ACE-I已有39個臨床治療心衰的實驗。全部入選病人均為收縮功能減退的心衰，LVEF<35%-45%，除了同時應用利尿劑，部分還并用***，實驗結果顯示，對輕、中、重度心衰及伴有或不伴有冠心病者均非常有效。

亞組分析進一步表明，ACE-I能延緩心室重塑、阻止心腔擴大的發(fā)展，更重要的是，ACE-I使死亡的危險性下降24%。基于上述大量的實驗，美國和歐洲心衰治療指南一直認為：全部心衰患者，包括NYHAI級、無癥狀性心衰，均需應用ACE-I，除非有禁忌癥或不能耐受，且需無限期的終生使用。
血管緊張素II受體拮抗劑（ARB）：關于ARB在心衰治療中的作用，世界著名的VAL-HEFT試驗結果已經揭曉并公布于世，其主要結果是心衰患者的死亡率和致殘率的危險性下降了13.3%。次要重點如再住院率下降了27%。

二、腎上腺素能系統(tǒng)
心衰患者機體內的?腎上腺素能系統(tǒng)大多成激活狀態(tài)，因此，NE水平明顯增高，且與心衰程度成正相關。試驗表明：NE可使心肌細胞肥大、心肌細胞凋亡、纖維化增生。截至目前為止，國際上已有20個以上的應用?受體阻斷劑治療心力衰竭的隨機雙盲對照試驗。
其中最著名的臨床試驗如下：

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