一時間，診斷陷入了僵局。

病人48歲，來看頭痛，卻被送進(jìn)了急診

11年前，三月，春寒料峭。

 

急診室里躺滿了病人，趙大膽剛護(hù)理完1號病床的王大爺，又被5號病床的病人喊了過去。

 

“護(hù)士，我還是頭痛，這藥水沒有什么效果呀？”病人神情有些難過，也有些煩躁。趙大膽心想：“這瓶甘露醇剛輸完一半，可能還沒有到顯現(xiàn)效果的時候吧？”

 

但是她并沒有這樣說，而是將病人再一次扶好，解釋道：“你不要著急，我?guī)湍阍傧蜥t(yī)生問問?！?/span>

 

這位頭痛患者是一位48歲的男性病人，既往有高血壓病史，平日里規(guī)律服藥，因為持續(xù)頭痛三天不緩解，才來到醫(yī)院。來到醫(yī)院后，分診處發(fā)現(xiàn)患者血壓高達(dá)210/120mmHg，而且頭痛明顯，于是便將病人送進(jìn)了急診室。

 

剛來急診室的時候，病人還有一些抵觸情緒，就像其他病人一樣，他認(rèn)為：“我沒有什么大不了，就是有點頭痛，血壓有點高，沒有必要興師動眾看急診?！?/span>

 

我作為接診醫(yī)生，并沒有打斷他的話，而是耐心聽著，等他將自己的疑惑和不滿說完。不僅是因為病人有權(quán)表達(dá)自己的觀念，更是因為如果要爭取患者的信任和配合，第一步需要做的便是傾聽，就像一個老朋友一樣。面對這種情況，最切記的便是不能和患者一樣耍脾氣，搞情緒對立。

 

等患者說完，我告訴他：“你的血壓高達(dá)210/120mmHg，可不是高一點那么簡單。血壓這么高，再加上持續(xù)頭痛不緩解，你就不擔(dān)心腦袋里會出現(xiàn)什么問題嗎？”

 

患者沒有說話，只是還有一點不服氣的感覺。

 

我繼續(xù)乘勝追擊向他解釋道：“人家將你分進(jìn)急診是沒有問題的，像你這種情況，幾乎已經(jīng)是高血壓急癥了。血壓突然升高超過180/120mmHg，而且可能有心、腦、腎等重要器官的損傷了。”

 

說到這里，病人似乎突然想起了什么：“你說的沒有，我高血壓是吃藥的，上個星期測血壓還沒有什么問題，也就是這兩天開始高了起來?！?/span>

 

經(jīng)過短暫的溝通后，患者漸漸消了氣，從不理解轉(zhuǎn)變?yōu)殚_始配合起來，甚至主動要求檢查：“你給我做個CT檢查檢查吧，我也擔(dān)心會不會存在腦溢血?！?/span>

 

病人坐在我面前，向我訴說起了一些自己聽過的關(guān)于腦出血的故事。聽著他的訴說，我還在心中納悶：“既然你自己都明白高血壓會帶來這些可怕的后果，又為什么會在出現(xiàn)血壓突然升高且持續(xù)頭痛三天之后，才來到醫(yī)院呢？”

 

病人有點尷尬地笑了：“這不是覺得自己年輕嘛！”

 

有很多中青年患者都會抱有這樣的僥幸心理，總覺得自己身強(qiáng)力壯不會有什么大問題，甚至即使是出現(xiàn)了一些癥狀，也是不愿意輕易來到醫(yī)院。一是因為他們對醫(yī)院里的各種流程不耐煩，二是因為他們在心理上不愿意接受自己患病的事實。為什么，在急診搶救室里遇見的猝死患者大多是中青年男性，固然有許多其他原因，但是對身體狀況的盲目自信也是一條重要原因。

 

開完檢查單后，我喊來趙大膽，請她幫忙找人陪著患者一起去做檢查。我始終懷疑眼前這位行動自如、對答如流的中年患者會出現(xiàn)某些問題，比如最常見的腦出血等，因為患者不僅血壓較高、頭痛持續(xù)，而且頻繁嘔吐。雖然沒有看見典型噴射性嘔吐，但是也不排除這是腦水腫、顱腦壓升高的表現(xiàn)。

 

而對于一位常年患有高血壓的患者來說：血壓突然升高+頭痛+嘔吐，則完全可能意味著有隱藏在陰暗處的死神在伺機(jī)等待著收割患者的性命。

 

趙大膽找來了一位護(hù)工師傅，讓他親自帶著患者去做頭顱CT，并且叮囑道：“要是有什么問題，就打電話過來，我推車過去。”護(hù)工師傅咧著嘴笑道：“不會有什么問題，你看他嘴角也沒有歪，手腳也沒有癱瘓……”

 

沒過一會，患者的頭顱CT便檢查完畢了，正如護(hù)工師傅預(yù)言的一樣，并沒有發(fā)現(xiàn)什么問題。第一肯定沒有腦出血，如果是腦出血的話，頭顱CT第一時間就能發(fā)現(xiàn)了；第二也沒有發(fā)現(xiàn)明顯的梗死灶，如果患者存在急性腦梗死的話，已經(jīng)發(fā)生了三天，頭顱CT最起碼也能看見一些缺血半暗帶之類的蛛絲馬跡。

 

可是，現(xiàn)在頭顱CT并沒有任何異常。

 

“沒有問題我就放心了?！辈∪嗽诘弥^顱CT沒有問題后，也開始放松起來。雖然檢查結(jié)果沒有發(fā)現(xiàn)問題，但我卻并沒有放松警惕之心，因為患者在口服壓降藥物一個小時后，血壓依舊維持在190/100mmHg左右，而且惡心嘔吐的癥狀始終沒有緩解。

 

頭顱CT沒有明顯異常，就一定代表著患者沒有問題嗎？

 

答案是否定的，有可能某些問題還沒有顯現(xiàn)出來，也有可能是診斷思路出了問題。畢竟能夠?qū)е禄颊哳^痛的原因有太多了，而高血壓只不過是其中最惹人注目的那個罷了。

檢查沒有發(fā)現(xiàn)問題，我卻將病人帶進(jìn)了搶救室

 

我將患者帶進(jìn)了急診搶救室，給他安排了降壓對癥處理，又安排了一些其他檢查。

 

血液學(xué)檢查倒是發(fā)現(xiàn)了一些端倪，但似乎并沒有什么特異性。在一大堆檢查報告單中，只不過白細(xì)胞計數(shù)、血小板計數(shù)和血沉稍升高一些。

 

患者躺在5號病床上，輸上了硝普鈉，又用上了甘露醇，卻沒有明顯效果。趙大膽找到了我：“你去和他解釋一下吧，看著蠻痛苦的，精神狀態(tài)有點不好。”

 

我正在處理其他病人的醫(yī)囑，原本也是打算過一會就去再追問一下病史，看看有沒有什么遺漏的問題?，F(xiàn)在既然趙大膽找到了我，我便又來到了患者的床前。

 

“好一點沒有？”患者的血壓已經(jīng)下降到165/105mmHg，而且其他生命體征也都在安全范圍之內(nèi)。按經(jīng)驗來說，患者頭痛的癥狀應(yīng)該緩解一點才對?？墒牵聦嵎旁谘矍?，這位48歲的男性患者頭痛癥狀并沒有任何緩解。

 

“難道導(dǎo)致患者持續(xù)頭痛的根本原因不是高血壓？高血壓只是一個巧合的存在？”我一邊再次為患者進(jìn)行神經(jīng)系統(tǒng)的體格檢查，一邊在腦海中飛速思索自己還有哪些遺漏的地方。

頭痛是指位于眼眶耳孔基線以上的疼痛，眼前這位患者確實是頭痛。能夠?qū)е骂^痛的常見原因：便是偏頭痛、緊張性頭痛、叢集性頭痛、三叉神經(jīng)痛、外傷性頭痛、感染性頭痛、精神性頭痛、戒斷性頭痛、顱內(nèi)疾病所致頭痛、中毒所致頭痛等等。

面對一位頭痛患者，這些都是需要考慮在內(nèi)的。

 

可眼前這位患者的身體內(nèi)，又究竟隱藏著什么樣的病魔呢？

 

生命體征除了血壓升高之外，幾乎沒有異常。瞳孔是正常的，病理征沒有引出。

 

首先被排除的便是外傷性頭痛，因為一眼看上去就能發(fā)現(xiàn)沒有外傷或外傷后遺留下的疤痕。

會不會是急性顱內(nèi)感染所致的頭痛？可患者自述近兩年以來都沒有出現(xiàn)過發(fā)熱。顱內(nèi)壓增高所致頭痛倒是不能完全排除，但患者并沒有視力減退、視野缺損等表現(xiàn)。

會不會是眼內(nèi)壓增高的原因呢？請眼科會診已經(jīng)完全排除了眼內(nèi)壓增高、急性青光眼所致頭痛的可能性。三叉神經(jīng)痛、急性帶狀皰疹、TOLOsa-Hunt的可能性似乎也并不大。

 

一時間，診斷陷入了僵局。

 

“再復(fù)查一個CT？”雖然兩個小時前的CT檢查并沒有發(fā)現(xiàn)什么明顯問題，但畢竟已經(jīng)過去了兩個小時，說不定會有新的變化呢？

 

對于檢查患者并沒有意見，只不過我在考慮是復(fù)查后請神經(jīng)內(nèi)科、心血管內(nèi)科會診還是會診后再去復(fù)查？

 

“如果復(fù)查沒有問題的話，你給他做腰穿嗎？”趙大膽有點擔(dān)心再一次復(fù)查頭顱CT可能依舊沒有什么陽性結(jié)果。

 

那就等會診后再進(jìn)一步?jīng)Q定吧，雖然患者依舊頭痛，但好在生命體征尚算平穩(wěn)。在等待會診之余，我讓趙大膽再一次去詢問患者一些病史信息。

 

雖然我自己已經(jīng)多次詢問了相關(guān)信息，但我擔(dān)心患者的回答之中會有遺漏，有時候是無意間遺漏，有時候甚至是隱瞞。所以，對同一個病人進(jìn)行多次病史信息的采集，是非常有必要的。

果然，趙大膽得到了兩條重要的信息：一是患者三日來不僅口服了降壓藥，而且口服了某種品牌的單硝酸異山梨酯，二是患者最近半年來頻繁出差，飲食不規(guī)律，睡眠不好。

患者持續(xù)頭痛會不會是單硝酸異山梨酯引起的呢？

有些患者在使用了單硝酸異山梨酯之后確實是會引起頭痛的癥狀，而且這種藥物的半衰期在4-6個小時，停藥后從體內(nèi)清除出去的時間也比較長。

 

可是，心血管內(nèi)科前來會診的老張卻否定了這種可能。老張說“有些病人在用藥初期可能會出現(xiàn)硝酸酯引起的血管擴(kuò)張性頭痛，也可能出現(xiàn)面部潮紅、眩暈、直立性低血壓和反射性心動過速。該藥導(dǎo)致患者頭痛的主要原因是血管擴(kuò)張，而且病人早在半年前就開始吃這個藥了”。

 

他說的不錯，如果是這個藥物引起的，那么患者早在半年前就應(yīng)該出現(xiàn)頭痛的癥狀了，而且現(xiàn)在血壓也不會這么高。

 

老張寫了會診意見后，拍了拍屁股走了。我卻還在百思不得其解，只好再一次催促神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生前來會診。

 

神經(jīng)內(nèi)科會診醫(yī)生是李醫(yī)生，一個有著豐富臨床經(jīng)驗的副主任醫(yī)師。

他先是對患者進(jìn)行了詳細(xì)的體格檢查，又再一次翻閱了患者的頭顱CT，最后得出的結(jié)論是感染性頭痛、急性腦卒中都不太像。

 

“可患者的血壓已經(jīng)明顯降了下來，頭痛卻沒有緩解，下一步有什么建設(shè)性意見嗎？”頭痛只是一種癥狀，能夠引起頭痛的原因很多，機(jī)制也很復(fù)雜，腦出血、腦梗塞、腦腫瘤、原發(fā)性頭痛都只不過最常見的病因罷了，還有許多是比較罕見，甚至從來沒有見到過的。

 

“再復(fù)查一次吧。”李醫(yī)生開口說道。

 

“是復(fù)查頭顱CT，還是磁共振？要么是CTA+CTP？”對于優(yōu)先做哪一個檢查，我必須要聽取李醫(yī)生的意見，畢竟她有著更豐富的經(jīng)驗。

 

李醫(yī)生想了想，回答道：“還是做核磁共振吧，把血管也做一下，病人也能耐受。如果做了核磁共振還是沒有發(fā)現(xiàn)問題，就收進(jìn)病房里進(jìn)一步檢查。如果發(fā)現(xiàn)了問題，有什么問題就解決什么問題。”

 

病人對于這樣的安排沒有任何意見，更加沒有初來急診時的不滿。

病人剛做完核磁共振，卻突發(fā)意識喪失了

雖然病人同意了進(jìn)一步完善頭顱核磁共振，但磁共振室里的單子已經(jīng)排滿了，如果排下去的話，要等到夜間九點鐘才能有空檔。

 

我能等，病人卻不能等。

 

幾次溝通后，我終于以犧牲同事吃午飯的時間來為患者爭取到了第一時間完善核磁共振的機(jī)會。

 

在送病人去做核磁共振的路上，我又繼續(xù)追問道：“你具體是干什么工作的？為什么總是出差？”

病人也沒有多想，認(rèn)為我只是和他閑聊：“干銷售的，全國各地都要跑。吃也吃不好，睡也睡不好?！?/span>

 

他的話突然讓我有點恍然大悟：“你去過南方?jīng)]有？”

 

“經(jīng)常去！”

 

“你吃過生肉嗎？生豬肉？生魚肉？等等?！?/span>

 

病人拍了拍腦袋，思索一會，回答道：“應(yīng)該吃過吧？經(jīng)常在那里吃燒烤。上火到臉上長了好幾個青春痘！”

 

“可能有吧。但你不覺得48歲還長青春痘有點奇怪嗎？等核磁共振檢查結(jié)果出來再說。”我將病人扶進(jìn)了核磁共振室，拿著他的皮帶鑰匙等在外面。

就在剛做完核磁共振的時候，一直比較平穩(wěn)的患者病情突然急轉(zhuǎn)直下了，只見患者突發(fā)意識喪失、雙眼向上凝視、口吐白沫、肢體抽搐了！

“不好，發(fā)癲癇了！”我和趙大膽趕緊將患者按住，保護(hù)他的呼吸道，然后喊人幫忙。

 

靜脈推了一陣安定之后，患者癲癇癥狀便緩解了。

 

“剛才不還是好好的嗎，怎么突然就這樣了，他以前有癲癇嗎？”滿頭大汗的趙大膽開始疑惑起來。

 

“他以前沒有癲癇，不過我已經(jīng)知道答案了！”雖然核磁共振結(jié)果還沒有出來，但我已經(jīng)隱約猜到了答案。

果然，核磁共振發(fā)現(xiàn)患者顱內(nèi)靜脈竇流空消失，MRV直接征象表現(xiàn)為發(fā)育正常的靜脈竇高血流信號缺失，提示靜脈竇血栓形成！

到此為止，引起患者持續(xù)頭痛三天，檢查時突發(fā)癲癇發(fā)作的根本原因終于找到了：海綿竇血栓！

而引起海綿竇血栓的原因也和高血壓毫不相干，和患者所謂“上火長了青春痘”則有著極大關(guān)聯(lián)。

罪魁禍?zhǔn)赘静皇歉哐獕?，而是不起眼的“青春痘?/span>

 

實際上，患者前段時間臉上長著的根本不是青春痘，而是癤腫。海綿竇血栓是一種可以危及生命的重病，典型的海綿竇血栓患者可以表現(xiàn)為眼外肌麻痹、瞳孔散大、視物模糊、額部疼痛、眼球突出、結(jié)膜充血。

 

但是，更需要警惕的是如這位患者一樣，沒有典型癥狀的海綿竇血栓。

 

診斷明確后，這個病人最終也得救了。

再次回想起這則病例，依舊有點心有余悸。當(dāng)時只考慮到了患者沒有外傷，卻沒有考慮到患者臉面上剛剛愈合的結(jié)痂。一開始接診病人時，被患者的高血壓所迷惑，卻沒有料到持續(xù)頭痛的癥狀和高血壓竟沒有一絲關(guān)系。

但這個發(fā)生在許多年前的故事卻告訴我們?nèi)c信息：

一是不要輕視那些發(fā)生在顏面部的癤腫；

二是對于持續(xù)頭痛不緩解的患者要考慮到腦出血、腦梗塞、腦腫瘤、原發(fā)性頭痛等常見疾病之外的原因；

三是事出反常必有妖，48歲男子又怎么會長出青春痘？

 

希望這個病人的故事對各位同仁有所幫助。