隨著人民生活水平的提高和人口老齡化,糖尿病患者逐年增加,糖尿病并發(fā)癥日趨威脅人的生命與健康。感染是糖尿病的常見并發(fā)癥,而肝膿腫等深部感染占到臨床同期收治肝膿腫的42.86%。由于血糖升高,血糖波動范圍大,高血糖病人外周血白細胞的趨化吞噬能力受抑制,且細菌容易在高滲葡萄糖組織中生長,感染難以控制,不利于手術(shù)切口愈合等原因,內(nèi)科微創(chuàng)手術(shù)治療成為首選治療方法。現(xiàn)將治療護理經(jīng)驗總結(jié)分析如下。
1.資料與方法
1.1 臨床資料
1.1.1 一般資料:2007-06—2008-06,我科共收治糖尿病合并肝膿腫患者29例,男24例,女5例;年齡27~69歲,平均年齡(46±3.5)歲;均符合糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)(采用1997年WHO診斷及分類標(biāo)準(zhǔn)),病史0~15年。
1.1.2 臨床癥狀與體征:臨床表現(xiàn)為寒戰(zhàn)、發(fā)熱、乏力、食欲不振及高血糖,有肝區(qū)疼痛8例,腹瀉3例,意識不清1例,其他如胸悶、腹脹、咳嗽癥狀,有肝區(qū)叩痛7例,黃膽4例,合并糖尿病酮癥酸中毒5例,合并蜂窩組織炎1例。
1.1.3 影像學(xué)檢查:29例均行B超或CT掃描,證實有肝膿腫,17例位于肝右葉,12例位于肝左葉;8例為多發(fā)性,21例為單發(fā)性。
1.1.4 結(jié)果:住院天數(shù)(28±4)d,17例治愈出院,12例好轉(zhuǎn)出院。12例好轉(zhuǎn)出院經(jīng)(46±7)d追蹤隨診,病情痊愈。
1.2 治療方法
①控制血糖均采用胰島素強化治療:使用胰島素泵,持續(xù)皮下注射胰島素,或者每天4次皮下注射人體胰島素,監(jiān)測末梢血糖(空腹血糖、三餐后2h血糖),使空腹血糖控制在5.8~7.0mmol/L,餐后2h血糖8.0~9.0mmol/L,糖化血紅蛋白7%以下。
②膿腫液化充分后,在B超提示下確定穿刺點(一般為右腋中第8肋間),按無菌操作常規(guī)消毒,局部及肝包膜麻醉后,將16號穿刺針經(jīng)皮穿入膿腔近底部拔出針芯,經(jīng)注射器抽盡囊內(nèi)液體,抽出膿液作膿液培養(yǎng),生理鹽水及替硝唑反復(fù)沖洗,保留15~20mL替硝唑于腔內(nèi),以控制感染灶。如果B超提示液化不完全,可以局部注射酒精促進液化。
③根據(jù)膿液培養(yǎng)細菌感染特點,選擇全身應(yīng)用抗生素(三代頭孢菌素聯(lián)合替硝唑),依據(jù)抗菌素的半衰期,維持血藥濃度,每8~12h給予靜點1次。
④完成實驗室檢查,肝功能、尿常規(guī)、血常規(guī)、血氣分析、離子檢驗,依據(jù)肝功能結(jié)果,判斷肝功能儲備功能,靜點保肝藥物,并補充維生素B、維生素C、維生素K,依據(jù)血氣分析尿酮體血糖變化,大量補液,糾正細胞內(nèi)脫水,消除酮體治療,保持電解質(zhì)平衡。
2.護理
2.1 心理護理:患者心理負擔(dān)重,易悲觀,產(chǎn)生不良情緒,缺乏治療信心,在護理過程中,護士發(fā)放宣傳小冊子,幫助病人了解疾病知識,同時向患者及家屬講解膿腫穿刺術(shù)的目的、步驟、方法及配合時的注意事項,介紹其創(chuàng)傷小、安全有效的優(yōu)點及成功病例,增強患者戰(zhàn)勝疾病的信心。
2.2 發(fā)熱護理:發(fā)熱是肝膿腫的主要癥狀,體溫波動在38~39.6℃,伴有畏寒、寒顫,加強基礎(chǔ)護理,注意保暖,體溫高于38.5℃給予物理降溫,如頭置冰袋,腋下夾冰或者溫水擦浴、酒精擦浴,體溫39℃以上除物理降溫外,用解熱鎮(zhèn)痛藥,鼓勵病人多飲水,口腔護理2次/d,保持口腔清潔,防止霉菌感染,高熱降溫后,隨時擦干汗液,更換衣服、被褥,防止著涼,注意病室紫外線消毒,開窗通風(fēng),以室溫18~22℃、濕度50%~70%為宜。
2.3 腹痛護理:腹痛是肝膿腫的主要癥狀,病人往往煩躁不安,大汗淋漓,有瀕死感,教會病人深呼吸,進行肌肉放松訓(xùn)練,使其注意力從疼痛上轉(zhuǎn)移,體會到深度放松的感覺。另外我們鼓勵病人聽一些舒緩優(yōu)美的音樂,可“忽視”疼痛感覺,提高對疼痛的耐受力,起到減輕疼痛的作用。
2.4 微創(chuàng)手術(shù)護理
①采取平臥位。
②在B超引導(dǎo)下,執(zhí)行無菌操作原則,實施穿刺引流術(shù)。
③穿刺點用紗布加蓋砂袋腹帶加壓包扎6h,觀察有無滲血滲液或血腫形成,早發(fā)現(xiàn)、早處理。
④術(shù)后平臥8~12h,給予靜脈營養(yǎng)支持,全身抗生素治療。
2.5 治療護理:治療護理用藥按醫(yī)囑提前備好藥,靜脈輸液由遠端至近端選擇血管,左右交替,輸液前對穿刺血管充分評估,進行仔細觀察,一針見血,觀察用藥過程中不良反應(yīng),是否有惡心、嘔吐、頭暈、藥疹等,及時處理;預(yù)防低血糖反應(yīng),肝膿腫合并糖尿病患者易發(fā)生低血糖,特別是肝病較重的患者,早發(fā)現(xiàn)及時補充碳水化合物。
2.6 營養(yǎng)支持護理:按病人體質(zhì)量計算出飲食的總熱量,保證每日熱量供給30~35kcal/(kg·d),按營養(yǎng)要素的比例合理分配熱量,幫病人選擇適合口味的飲食,以清淡易消化為宜,適當(dāng)增加蛋白質(zhì)攝入量,以1.0~1.2g/(kg·d)為宜,不吃霉變食物,定時定量進餐,保持大便通暢,防止便秘。
3.討論
糖尿病是一種常見的內(nèi)分泌疾病,糖尿病引起機體繼發(fā)性免疫功能低下,可發(fā)生多種感染,文獻報道約60%的患者自感染到膿腫的形成至少要3周以上,而感染的存在增加了對血糖控制的困難,兩者互為影響。因此,胰島素強化治療使胰島B細胞有休息狀態(tài),促進B細胞再生,便于調(diào)節(jié)血糖,使血糖容易控制在5.8~9.0mmol/L以內(nèi)。另外微創(chuàng)手術(shù)治療穿刺點小,防止細菌入侵,皮膚易愈合,創(chuàng)傷性小,有效的內(nèi)科治療和精心護理可減少病人痛苦,減輕病人經(jīng)濟負擔(dān),盡快恢復(fù)病人勞動能力,獲得社會效益。
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