在2015CIT大會上，天津醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院、天津心臟病學(xué)研究所李廣平教授做了題為《心肌缺血與代謝治療：功效肯定嗎？》的精彩報告。

    一、心臟能量代謝與心臟病

    心臟是一個高耗能器官。成人心臟收縮每日約10萬次，此過程需要消耗大量的能量。心臟需通過能量代謝將儲存在脂肪酸或葡萄糖中的化學(xué)物質(zhì)轉(zhuǎn)化為機械能，以維持正常功能。而心臟的能量儲備極少，只能維持15秒能量**。心臟的很多功能與能量代謝有關(guān)。

    心力衰竭是因為心肌的能量轉(zhuǎn)換與利用出現(xiàn)障礙。鈉鉀ATP酶及心臟細胞膜上的泵均與能量產(chǎn)生有關(guān)。葡萄糖與脂肪酸進入線粒體之后，通過呼吸作用產(chǎn)生三磷酸腺苷（ATP,含有高能磷酸鍵），為人體提供能量。呼吸作用可以產(chǎn)生氧化物質(zhì)及氧化應(yīng)激損傷，這會對心肌細胞膜的離子通道造成損傷，進而引起心律失常。

    若線粒體本身出現(xiàn)問題，我們將該類疾病稱為線粒體相關(guān)的心臟病。線粒體疾病包括很多臨床疾病，表現(xiàn)為由原發(fā)基因缺失導(dǎo)致的細胞氧化磷酸化功能異常的疾病。線粒體疾病可以由線粒體的或核DNA缺陷引起，但是線粒體DNA（mtDNA）突變是成人線粒體疾病的最常見原因。反之，若患者的心臟長期存在問題，也會造成線粒體的功能障礙。流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，線粒體疾病并不少見，65歲以下成年人群患病率約為9.2/10萬，兒童是16.5/10萬。主要基因突變的位點m.3243>G突變在一般人群接近1/300.

    正常的心臟能量代謝來自于游離脂肪酸，這與人體的其它器官代謝不完全一樣。如肌肉代謝首先消耗葡萄糖，然后是脂肪；而心肌則不同，供氧狀態(tài)正常情況下，其能量的60%——70%來自于脂肪酸的有氧氧化；在缺氧情況下，心肌細胞通過無氧糖酵解獲得能量。正常心臟的能量代謝需通過三羧酸循環(huán)。在氧**充足的情況下，1分子葡萄糖產(chǎn)生36個ATP,1個16碳脂肪酸產(chǎn)生129個ATP.顯然，心臟作為一個高耗能器官必須以脂肪酸代謝為主要能量來源，因為在供氧充足時脂肪酸代謝可以產(chǎn)生更多的能量以維持心臟活動。

    人們發(fā)現(xiàn)在缺血缺氧情況下，心臟的脂肪酸有氧氧化代謝會降低，變?yōu)槠咸烟堑挠醒跹趸c無氧酵解。輕度缺血時，心肌能量代謝無明顯變化；中度缺血時，無氧糖酵解加速，脂肪酸代謝增強，會加重心肌缺氧，細胞內(nèi)酸中毒并致細胞凋亡；嚴(yán)重缺血時，脂肪酸代謝受到抑制。心衰中也會出現(xiàn)糖與脂類的代謝變化，早期脂肪酸代謝增加，后期降低。

    二、可能促進能量代謝的藥物

    可能促進能量代謝的藥物包括極化液、1-6二磷酸果糖（FDP）、左卡尼丁、輔酶Q10、細胞色素C、硫辛酸、磷酸肌酸、曲美他嗪與雷諾嗪等。

    1、磷酸肌酸

    1927年，意大利科學(xué)家首次從哺乳動物肌肉中提取到了磷酸肌酸；1978年，該物質(zhì)可通過體外化學(xué)合成，并得以用于臨床。磷酸肌酸可通過心肌細胞膜，且缺氧時穿透力更強。該物質(zhì)可與ADP反應(yīng)產(chǎn)生ATP,提供高能磷酸鍵并維持ATP水平。該過程為生化改變，無需耗氧。此外，磷酸肌酸還可穩(wěn)定細胞膜，維持細胞內(nèi)外的液態(tài)微環(huán)境，減少再灌注損傷。

    治療心力衰竭的多中心對照試驗發(fā)現(xiàn)，磷酸肌酸可增加心肌收縮能量，改善心衰患者的心功能評分。

    磷酸肌酸的應(yīng)用：增加心肌收縮能力，治療心衰；治療心絞痛，減少心肌缺血損傷；穩(wěn)定心肌細胞膜及細胞器，減少再灌注損傷；保護心肌細胞，降低圍術(shù)期心肌損傷。

    2、左卡尼?。ㄗ笮鈮A）

    國內(nèi)外醫(yī)生在治療心衰時都有應(yīng)用左卡尼丁。該物質(zhì)是脂肪酸代謝的重要產(chǎn)物，經(jīng)三羧酸循環(huán)后可產(chǎn)生ATP.其作用有：轉(zhuǎn)運線粒體內(nèi)的脂肪酸，清除代謝產(chǎn)物，改善糖代謝，改善血流。薈萃分析結(jié)果顯示左卡尼丁改善了心臟功能。目前有報道可應(yīng)用左卡尼丁治療的疾病有慢性心肌缺血、室性心律失常、穩(wěn)定性心絞痛、心肌梗死、擴張性心肌病及病毒性心肌炎。

    3、1-6二磷酸果糖（FDP）

    FDP進入三羧酸循環(huán)后產(chǎn)生4個ATP,同時消耗2個ATP,最終凈產(chǎn)生2個ATP.該過程最大優(yōu)點在于不消耗氧氣。

    4、曲美他嗪

    曲美他嗪通過抑制3-酮酰輔酶A硫解酶（3KAT）活性，部分抑制游離脂肪酸氧化，進而活化丙酮酸脫氫酶，促進葡萄糖氧化，使心臟代謝轉(zhuǎn)向高效葡萄糖氧化，利用有限的氧氣產(chǎn)生更多ATP,這一能量底物改變使心臟ATP生產(chǎn)率增加12%.此過程是在產(chǎn)生相同ATP的基礎(chǔ)上消耗更少氧氣，而非增加ATP產(chǎn)量。回顧性隊列研究顯示，曲美他嗪可使心衰患者全因死亡率顯著降低16%.

    雷諾嗪作用與曲美他嗪類似，可抑制脂肪酸氧化，減少心肌耗氧，改善心臟功能，減少再灌注損傷。

    三、總結(jié)與思考

    由上可知，正常心肌能量來自脂肪酸氧化。FDP產(chǎn)生能量較少，不耗氧；左卡尼丁產(chǎn)生能量多，需耗氧；曲美他嗪可節(jié)省氧氣，磷酸肌酸直接提供ATP原料，不耗氧。在應(yīng)用該類藥物是要考慮：心肌缺血的血運重建了嗎？殘留缺血心肌是什么狀況？在患者嚴(yán)重心肌缺血且未建立血運重建的情況下，此時需應(yīng)用不增加耗氧或不需要氧氣以產(chǎn)生能量的藥物；若已建立血運重建，應(yīng)選擇供能較多的藥物。

    醫(yī)生還應(yīng)考慮心力衰竭的原因，心肌還是血管原因？如果是心肌的原因，那很多能量代謝藥物都可以用于治療；如果是嚴(yán)重的心肌缺血造成的，此時增加耗氧的治療是不合適的。

    另外，其他措施是否得當(dāng)？左卡尼丁與曲美他嗪能否聯(lián)用？曲美他嗪將脂肪酸代謝轉(zhuǎn)化為葡萄糖代謝，而左卡尼丁增加脂肪酸代謝，顯然兩者是沖突的。在患者氧供與血供問題沒有得以解決的時候，這樣的聯(lián)用是不合理的。所以，合理的應(yīng)用和有效的作用總是聯(lián)系在一起的。