作者：北京大學(xué)第三醫(yī)院  劉忠軍

    對脊柱腫瘤個例進(jìn)行徹底性手術(shù)切除的歷史或許可以追溯到上世紀(jì)60至70年代。Livere于1968年報(bào)告腰椎巨細(xì)胞瘤的全脊椎切除，Stener于1971及1977年報(bào)告胸椎巨細(xì)胞瘤的全脊椎切除。國內(nèi)也有學(xué)者在70年代末探索胸椎腫瘤的廣泛性切除。但對脊柱腫瘤徹底性切除技術(shù)及相關(guān)治療進(jìn)行專題性較大規(guī)模研究的時間可能不過20年，即從上世紀(jì)90年代起，有些學(xué)者才真正開始對脊柱腫瘤的徹底性切除技術(shù)進(jìn)行系統(tǒng)性研究。

    然而，令人感到鼓舞的是， 在過去短短的十幾年里， 脊柱腫瘤手術(shù)治療從理念到技術(shù)都發(fā)生了十分深刻的變化。 這些變化使脊柱腫瘤臨床治療的狀況顯著改觀。采用徹底性切除方式實(shí)施脊柱腫瘤手術(shù)，已使一些患者獲得比以往好得多的療效。

    回顧世界范圍內(nèi)脊柱腫瘤外科治療領(lǐng)域近十幾年來的發(fā)展， 以下幾方面的變化無疑對脊柱腫瘤的診治理念和技術(shù)進(jìn)步起到了重要的影響作用：

    脊柱腫瘤外科分期或分級方法的提出在一定程度上規(guī)范了脊柱腫瘤診斷治療方案或術(shù)式的選擇。

    1980年Enneking提出的骨腫瘤外科學(xué)分期對四肢骨與軟組織腫瘤產(chǎn)生廣泛影響， 該分期系統(tǒng)雖難以完全適用用于脊柱腫瘤的評估與治療， 但在一定程度上仍具有臨床參考和借鑒作用。1997年意大利學(xué)者Boriani等人提出了胸腰椎脊柱腫瘤外科分期，即WBB分期。該分期將脊椎的橫斷面劃分為象鐘表一樣的12個時區(qū)， 提出根據(jù)腫瘤所侵及的范圍不同，分別進(jìn)行相應(yīng)的椎體切除、矢狀半脊椎切除或全脊椎切除的理念。對指導(dǎo)脊柱腫瘤手術(shù)方式的合理選擇起到積極作用。

    同時期日本學(xué)者Tomita等人提出的針對轉(zhuǎn)移性脊柱腫瘤的評分方法， 則根據(jù)原發(fā)性腫瘤控制情況、轉(zhuǎn)移部位、患者全身狀況及預(yù)期生存時間等指標(biāo)， 做出疾病進(jìn)程的綜合評估。從而對轉(zhuǎn)移性脊柱腫瘤采取保守治療、姑息性手術(shù)， 甚或徹底性切除等策略的制定提供了可以量化的依據(jù)。上述外科分期、分級方法的提出使脊柱腫瘤的外科治療從個案經(jīng)驗(yàn)積累和探索階段進(jìn)入到在一定理論指導(dǎo)下的系統(tǒng)性治療和研究階段。當(dāng)然， 現(xiàn)行脊柱腫瘤的外科分期、分級系統(tǒng)還存在諸多不盡人意之處， 有待進(jìn)一步補(bǔ)充和完善。

    整塊全脊椎切除（en bloc spondylectomy） 概念的提出，使脊柱腫瘤手術(shù)切除理念發(fā)生了根本性轉(zhuǎn)變， 也使手術(shù)技術(shù)水平出現(xiàn)巨大飛躍。

    以往脊柱腫瘤的手術(shù)方式普遍以不徹底性切除為主。 其中刮除術(shù)是被最為廣泛并堂而皇之使用的傳統(tǒng)手術(shù)操作技術(shù)。 與之相伴的是手術(shù)后腫瘤的很快復(fù)發(fā)以及患者較短的生存時間。 整塊全脊椎切除術(shù)的問世顛覆了那種認(rèn)為脊柱腫瘤因解剖結(jié)構(gòu)所限只能分塊切除的傳統(tǒng)觀念。近年來越來越多成功病例的報(bào)告也印證了脊柱腫瘤整塊切除的可行性和由此帶來的可靠療效。

    目前整塊全脊椎切除技術(shù)的施行主要包括兩種方式：一種是以日本學(xué)者Tomita為代表的經(jīng)后路整塊全脊椎切除技術(shù)。該術(shù)式的典型做法是經(jīng)胸腰椎后正中切口入路，從后向前360°剝離并顯露腫瘤所在階段的整個脊椎，然后用鋼絲鋸將兩側(cè)椎弓根和病椎上下相鄰的椎間盤鋸斷，使前方的椎體與后方的附件結(jié)構(gòu)完全分開，最終將椎板及附件結(jié)構(gòu)作為一個整塊，而椎體作為另一個整塊取出，完成所謂“全脊椎切除”. 該術(shù)式的優(yōu)點(diǎn)為： 比較標(biāo)準(zhǔn)化；只經(jīng)一個手術(shù)入路便將腫瘤所累的脊椎全部切除；其缺點(diǎn)為：如果椎弓根已被腫瘤累及， 則切除過程中腫瘤外露， 仍有瘤組織污染周圍正常組織的潛在機(jī)會。

    與Tomita術(shù)式有所不同的另一種也被稱為整塊全脊椎切除的方法為歐美一些學(xué)者所推崇。這種手術(shù)方法的核心技術(shù)為： 經(jīng)包繞腫瘤周圍的正常骨組織或軟組織做切除， 盡力不使腫瘤外露， 必要時連同壁層胸膜，甚至硬脊膜一并切除。而同一階段脊椎未被腫瘤累及的正常骨質(zhì)則不一定強(qiáng)調(diào)整塊切除。就整塊切除， 即英文所指“en bloc resection”的定義而言，后者似乎更符合整塊切除的理念。其最大優(yōu)勢為， 所切除的腫瘤完全被包繞在正常組織結(jié)構(gòu)內(nèi)。 雖然有時會因此增加對腫瘤周圍正常組織或結(jié)構(gòu)的損傷范圍， 但確實(shí)在一定程度上減低了手術(shù)過程中腫瘤污染的潛在機(jī)會。

    從脊柱腫瘤的外科治療角度而言， 整塊全脊椎切除技術(shù)的臨床應(yīng)用具有劃時代的意義， 盡管在很多情形下該技術(shù)還存在一定局限性， 遠(yuǎn)未能解決脊柱腫瘤的所有難題， 但應(yīng)用該技術(shù)之后所取得的顯著臨床療效有目共睹。更重要的是， 整塊全脊椎切除理念為我們拓寬了應(yīng)用外科手術(shù)技術(shù)治療脊柱腫瘤的未來思路。

    然而，由于脊柱不同階段的解剖結(jié)構(gòu)存在顯著差異，頸椎、胸腰椎以及骶椎腫瘤需要根據(jù)其各自不同的特點(diǎn)，采用不同形式的全脊椎切除術(shù)。北京大學(xué)第三醫(yī)院骨科近幾年來對脊柱不同階段腫瘤的全脊椎切除方式進(jìn)行系統(tǒng)性研究和探索，初步形成針對不同部位脊柱腫瘤的相應(yīng)切除技術(shù)。

    骶椎腫瘤位于脊柱尾端，使施行真正意義上的整塊性全脊椎切除（en bloc total spondylectomy）成為可能。但當(dāng)腫瘤侵及范圍較廣時，術(shù)中止血和骶神經(jīng)的處理常常是手術(shù)成敗的關(guān)鍵。本文采用腹主動脈球囊阻斷技術(shù)顯著減少腫瘤出血，將骶椎連同骶神經(jīng)一并截?cái)?，保證了骶椎腫瘤的切除的完整性。

    切除腰椎和胸腰椎交界區(qū)腫瘤的過程中，由于保護(hù)神經(jīng)根的必要性，后、前方聯(lián)合入路手術(shù)似更具可行性與合理性。

    胸腰椎交界區(qū)、胸椎，尤其上胸椎腫瘤，采用單獨(dú)后方入路施行全脊椎切除術(shù)具有一定優(yōu)越性，如技術(shù)掌握得當(dāng)，無論單階段或多階段腫瘤的切除均可成功實(shí)現(xiàn)。

    與骶椎和胸腰椎腫瘤相比，頸椎腫瘤的全脊椎切除面臨更大挑戰(zhàn)。C7腫瘤仍有可能實(shí)現(xiàn)整塊性全脊椎切除，但位于C6以上的腫瘤，由于椎動脈的存在，尚無法施行類似于胸腰椎的整塊性全脊椎切除術(shù)，需根據(jù)腫瘤侵犯部位的不同采用相應(yīng)切除技術(shù)。尤其上頸椎腫瘤，手術(shù)入路以及腫瘤切除之后的頸椎穩(wěn)定性重建均需根據(jù)具體病例的特點(diǎn)進(jìn)行個體化方案設(shè)計(jì)。

    國際脊柱腫瘤研究組織的形成給脊柱腫瘤的未來研究與治療模式帶來有益啟發(fā)。

    脊柱腫瘤具有其顯著特殊性。一方面它包括了多種病理類型，與身體其它部位的腫瘤，尤其四肢骨腫瘤，有著密不可分的內(nèi)在聯(lián)系， 有必要從腫瘤學(xué)角度進(jìn)行相應(yīng)研究，包括除手術(shù)治療環(huán)節(jié)以外的放療及化療等研究；另一方面， 由于腫瘤位于脊柱這樣一個相對復(fù)雜并獨(dú)特的解剖結(jié)構(gòu)當(dāng)中， 從手術(shù)治療角度又離不開脊柱外科的相關(guān)技術(shù)， 許多相關(guān)難題的解決在很大程度上有賴于從脊柱外科手術(shù)技術(shù)角度取得突破。

    以上兩方面的特點(diǎn)大大增加了我們對脊柱腫瘤進(jìn)行科學(xué)研究的難度。脊柱腫瘤的病例數(shù)量本來就少于其它常見病， 按頸椎， 胸椎， 腰椎和骶椎幾個部位劃分之后， 每個部位腫瘤病例的數(shù)量就變得更少。如果再把每個相同部位不同病理類型的腫瘤進(jìn)一步分類， 則病例數(shù)量會變得寥寥無幾。

    因此， 單個醫(yī)療單位， 即便那些具有脊柱外科中心地位的醫(yī)療單位也很難收集到足夠數(shù)量病例對某一部位（脊柱階段）同一種病理類型的脊柱腫瘤進(jìn)行循證醫(yī)學(xué)意義上的大宗病例研究。這從客觀上造成了脊柱腫瘤個案或小宗病例臨床治療經(jīng)驗(yàn)報(bào)告較多， 而大宗病例系統(tǒng)性研究報(bào)告比較缺乏的現(xiàn)狀。眾所周知， 對于腫瘤類疾病，具有循證醫(yī)學(xué)意義的大宗病例前瞻性，對比性研究才更真實(shí)可靠并令人信服。正是在這種背景下， 近幾年來歐美及亞洲一些在脊柱腫瘤外科治療領(lǐng)域頗有建樹的專家已經(jīng)達(dá)成共識，成立了脊柱腫瘤研究和治療小組， 旨在共享病例資源， 在相同理念和技術(shù)下治療和隨訪病人， 以期在相對較短的時間里獲得具有循證醫(yī)學(xué)水準(zhǔn)的研究成果。 并使脊柱腫瘤治療的規(guī)范性、合理性和有效性不斷提高。

    上述專業(yè)研究小組或研究同盟聯(lián)合作戰(zhàn)的模式或許是攻克脊柱腫瘤外科治療領(lǐng)域難題的明智之舉。相信此舉對世界范圍內(nèi)脊柱腫瘤領(lǐng)域的深入研究和相關(guān)理論的形成會起到積極的推動作用。

    縱觀國際脊柱腫瘤外科治療領(lǐng)域近十幾年來所發(fā)生的重大轉(zhuǎn)變，回顧并分析國內(nèi)脊柱腫瘤外科事業(yè)的發(fā)展，令人感到有喜有憂，喜憂參半?？上驳氖?， 國內(nèi)已經(jīng)涌現(xiàn)出若干對脊柱腫瘤進(jìn)形成規(guī)模、成系統(tǒng)研究的醫(yī)療單位。他們業(yè)已建立起具有較強(qiáng)研究實(shí)力的脊柱腫瘤診治中心。現(xiàn)行脊柱腫瘤外科分期分級方法以及整塊性全脊椎切除理念也已經(jīng)為國內(nèi)一些脊柱外科專家所認(rèn)同并應(yīng)用。

    不少學(xué)者報(bào)告了應(yīng)用整塊性全脊椎切除技術(shù)對脊柱腫瘤施術(shù)的成功經(jīng)驗(yàn)。有些病例的治療在手術(shù)技術(shù)上還具有一定創(chuàng)新性或獨(dú)到之處。表明在某種層面上， 國內(nèi)脊柱腫瘤外科治療和研究的步伐并未滯后。但值得憂慮的是， 國內(nèi)仍有為數(shù)可觀的醫(yī)生對全脊椎切除概念和意義的理解過于膚淺。不少人只是盲目地追求應(yīng)用新技術(shù)， 在臨床實(shí)踐中不求甚解， 既不深入思考全脊椎切除術(shù)理念的內(nèi)涵， 也不嚴(yán)格把握全脊椎切除術(shù)的操作規(guī)范。

    由此造成不顧指證隨意施行全脊椎切除術(shù)的現(xiàn)象，以及僅從形式上作了脊椎前后方結(jié)構(gòu)的切除，而實(shí)質(zhì)上只是沿用傳統(tǒng)刮除術(shù)切刮除了部分腫瘤的現(xiàn)象時有所見。甚至有些自認(rèn)不凡拿出來發(fā)表的所謂“全脊椎切除術(shù)”病例，在影像學(xué)圖像上還清晰可見腫瘤所在椎體的輪廓。這些現(xiàn)象的存在說明國內(nèi)脊柱腫瘤外科發(fā)展得還很不平衡，總體水平還差強(qiáng)人意，亟待提高。

    在脊柱腫瘤的循證醫(yī)學(xué)研究方面， 國內(nèi)從總體水平上似乎差距更大。目前大多數(shù)相關(guān)學(xué)術(shù)論文所探討的內(nèi)容還主要局限于對小宗病例手術(shù)技術(shù)的探索和臨床經(jīng)驗(yàn)的總結(jié)。本期脊柱腫瘤?？邪l(fā)表了多篇有關(guān)論文，同時也請目前國內(nèi)在脊柱腫瘤研究和外科治療領(lǐng)域做過大量工作的幾位專家發(fā)表了評述。論文和評論述在一定程度上反映出當(dāng)前國內(nèi)脊柱腫瘤外科的發(fā)展?fàn)顩r。

    從論文和評述的內(nèi)容里我們也不難發(fā)現(xiàn)，大家對脊柱腫瘤外科治療理念和方法的認(rèn)識與體會雖有一定共鳴，但尚不盡一致。由此看來，國內(nèi)在脊柱腫瘤研究和治療領(lǐng)域需要走的路可能還會相對較長。實(shí)際上，與國外相比，國內(nèi)脊柱腫瘤病例數(shù)量相對較多是很大優(yōu)勢。國內(nèi)有關(guān)專家如果能通過研討對脊柱腫瘤的治療理念和技術(shù)達(dá)成共識，并利用病例數(shù)量龐大的優(yōu)勢有效進(jìn)行多中心聯(lián)合攻關(guān)，則有可能在脊柱腫瘤外科治療領(lǐng)域進(jìn)行大規(guī)模具有循證醫(yī)學(xué)意義的深入研究并取得突破。與此同時，我們也應(yīng)當(dāng)注重脊柱腫瘤外科領(lǐng)域的國際交流與合作，使國內(nèi)脊柱腫瘤研究融入國際潮流。