山東大學(xué)齊魯醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科  李海峰整理

    2014年8月Nature Review of Neurology雜志在Perspective欄目中發(fā)表GBS分類(lèi)專(zhuān)家組（the GBS Classification Group）對(duì)Guillain-Barre綜合征（GBS）和Miller Fisher綜合征（MFS）的新分類(lèi)和診斷標(biāo)準(zhǔn)，將GBS、MFS和Bickstaffer腦干腦炎（BBE）作為一個(gè)疾病譜，并按照臨床受累部位對(duì)此疾病譜中的表型進(jìn)行了分類(lèi)，并提出了診斷標(biāo)準(zhǔn)。

    新診斷標(biāo)準(zhǔn)沿用了臨床核心特征和支持特征的表述，并對(duì)核心特征做出注解（表1）。GBS疾病譜所有疾病均有兩個(gè)核心特征，即肢體和腦神經(jīng)支配肌肉的對(duì)稱(chēng)性無(wú)力以及單時(shí)相病程（4周內(nèi)達(dá)到高峰期），在注解中說(shuō)明需要排除的其他周?chē)窠?jīng)病。腱反射減低/喪失不再作為必有的核心特征，在注解中說(shuō)明典型GBS患者10%可以有腱反射正?；蚩哼M(jìn)，但在各種GBS部位局限性類(lèi)型均要求至少在受累肢體有腱反射減低/喪失。MFS和BBE的診斷無(wú)需肢體無(wú)力，但需要具有眼外肌麻痹和共濟(jì)失調(diào)，兩者的區(qū)別點(diǎn)是MFS有腱反射減低/喪失而無(wú)嗜睡，而B(niǎo)BE有嗜睡而無(wú)腱反射減低/喪失。進(jìn)行此調(diào)整的原因在于：部分GBS,尤其是GM1抗體陽(yáng)性的GBS患者腱反射正常或亢進(jìn)，BBE中腱反射亦可正常或亢進(jìn)，但因前者有周?chē)窠?jīng)受累的電生理證據(jù)和抗GM1抗體陽(yáng)性，后者抗GQ1b抗體陽(yáng)性，故均可屬于GBS疾病譜。雖然腱反射減低/喪失不再作為核心特征，但仍是必需的支持特征而作為診斷部位局限性類(lèi)型的附加條件。將病前感染和腦脊液蛋白-細(xì)胞分離作為所有GBS疾病譜疾病的支持特征，電生理證據(jù)是經(jīng)典GBS以及咽頸臂型、截癱型和雙側(cè)面神經(jīng)麻痹型等局限性類(lèi)型的支持特征，對(duì)咽頸臂型GBS還要求抗GT1a或GQ1b抗體陽(yáng)性作為支持證據(jù)，對(duì)MFS和BBE則要求抗GQ1b抗體陽(yáng)性作為支持證據(jù)。

    新的分類(lèi)系統(tǒng)將急性口咽麻痹、急性頸臂麻痹、急性眼外肌麻痹、急性共濟(jì)失調(diào)性神經(jīng)病、急性眼瞼下垂、急性瞳孔散大和急性共濟(jì)失調(diào)嗜睡綜合征等作為GBS、MFS和BBE的不完全類(lèi)型，還特別總結(jié)了無(wú)力模式、共濟(jì)失調(diào)和嗜睡等關(guān)鍵臨床特點(diǎn)（表2）。對(duì)于這些不完全類(lèi)型的診斷，要求其具有與其所屬上述大類(lèi)的支持特征，如腱反射正常或亢進(jìn)者要求有隨訪(fǎng)的電生理證據(jù)支持。

    此外，新的分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)中也列出了上述部位受累之間的重疊類(lèi)型，同時(shí)按照臨床受累部位和該標(biāo)準(zhǔn)劃分的類(lèi)型列出需進(jìn)行鑒別診斷的疾病。其中，典型GBS的鑒別診斷包括急性脊髓病變、癌性或淋巴瘤性腦膜炎、重癥肌無(wú)力、維生素B1缺乏癥、周期性癱瘓、類(lèi)固醇肌病、中毒、急性低磷血癥、長(zhǎng)期應(yīng)用神經(jīng)-肌肉接頭阻滯藥物、蜱叮咬、西尼羅脊髓灰質(zhì)炎、急性間歇性卟啉病和功能性癱瘓；MFS、BBE和咽頸臂無(wú)力的鑒別診斷包括腦干梗死、重癥肌無(wú)力、Wernicke腦病、肉毒中毒、白喉和蜱叮咬；截癱型GBS的鑒別診斷包括腰骶神經(jīng)叢病變、糖尿病性神經(jīng)病、腫瘤、炎性病變（如結(jié)節(jié)病）、感染（如巨細(xì)胞病毒、Lyme?。┖婉R尾病變；雙側(cè)面神經(jīng)麻痹伴感覺(jué)異常的鑒別診斷包括Lyme病、結(jié)節(jié)病。

    1916年Guillain和Barre報(bào)道GBS時(shí)總結(jié)其主要表現(xiàn)為肢體無(wú)力、腱反射喪失和蛋白-細(xì)胞分離。1956年Miller Fisher報(bào)道了眼外肌麻痹、共濟(jì)失調(diào)和腱反射喪失綜合征，根據(jù)其腦脊液蛋白-細(xì)胞分離與GBS相似的特點(diǎn)，提出其為急性特發(fā)性多神經(jīng)炎（acute idiopathic polyneuritis）的變異型。1957年Bickstaffer詳細(xì)報(bào)道了8例急性起病的腦干腦炎，除了腦干功能障礙外，其中7例有眼外肌麻痹，5例腱反射喪失，這是與GBS具有相似的受累，均考慮為感染后自身免疫反應(yīng)所致。1975年Young等報(bào)道了全自主神經(jīng)功能不全的病例，基于腦脊液蛋白-細(xì)胞分離和完全恢復(fù)的病程認(rèn)為其是局限于自主神經(jīng)系統(tǒng)的自身免疫性多發(fā)性神經(jīng)炎。1976年美國(guó)發(fā)生接種流感疫苗后GBS發(fā)病率顯著增高的情況，NIH組織專(zhuān)家制定了第一個(gè)公認(rèn)的GBS診斷標(biāo)準(zhǔn)（1978年發(fā)表）。該標(biāo)準(zhǔn)將急性或亞急性肢體無(wú)力和腱反射喪失作為核心臨床特征，其中單時(shí)相病程、相對(duì)對(duì)稱(chēng)性等7個(gè)臨床特點(diǎn)支持GSB的診斷，并提出腦脊液蛋白-細(xì)胞分離和典型電生理表現(xiàn)高度支持診斷，還提出懷疑診斷的臨床和實(shí)驗(yàn)室特點(diǎn)以及排除GBS診斷的情況，為后來(lái)的GBS診斷標(biāo)準(zhǔn)打下了框架 .該標(biāo)準(zhǔn)中也提到“變異型”,認(rèn)為變異型表現(xiàn)是典型GBS中偶爾能夠見(jiàn)到的臨床特點(diǎn)，病例如具有一個(gè)這樣的特點(diǎn)不能排除GBS但應(yīng)懷疑GBS的診斷，具有兩個(gè)變異型表現(xiàn)則高度提示GBS可能性不大。

    麻省總醫(yī)院的Ropper教授較早報(bào)道了GBS的少見(jiàn)變異型（包括咽頸臂型和截癱型等），并進(jìn)一步報(bào)道了部位局限性（regional variant）變異型（雙側(cè)面神經(jīng)麻痹伴感覺(jué)異常型等），且認(rèn)為它們屬于急性免疫性多神經(jīng)病（acute immune polyneuropathy），將GBS病譜擴(kuò)大。這些報(bào)道以及其后至今冠以“variant”的病例報(bào)道通常指不同于典型GBS的臨床表現(xiàn)，而非Asbury在解讀1978年標(biāo)準(zhǔn)時(shí)采用的“變異型”術(shù)語(yǔ)。1986年Feasby報(bào)道軸索型GBS后，脫髓鞘型和軸索型成為GBS的兩個(gè)重要亞型，其中軸索型被視作變異型。但之后的研究發(fā)現(xiàn)，一些軸索型患者早期電生理表現(xiàn)與脫髓鞘相似，而一些嚴(yán)重的脫髓鞘型患者又可表現(xiàn)為神經(jīng)興奮性喪失，因而軸縮型早期難以與脫髓鞘型鑒別。1988年GBS的抗神經(jīng)節(jié)苷脂抗體首次被報(bào)道，其后GM1抗體和GQ1b抗體等抗神經(jīng)節(jié)苷脂抗體陸續(xù)見(jiàn)諸報(bào)道，并被發(fā)現(xiàn)與GBS的特定部位受累有關(guān)。1990-2000年代，隨著GBS多種變異型以及抗神經(jīng)節(jié)苷脂抗體和電生理特征的不斷報(bào)道，GBS逐漸被認(rèn)識(shí)到是一個(gè)病譜，其特定的抗神經(jīng)節(jié)苷脂抗體與典型的部位受累有關(guān)，并根據(jù)抗體種類(lèi)進(jìn)一步明確了GBS病譜。

    2001年荷蘭GBS共識(shí)專(zhuān)家組首次將MFS列為GBS的分類(lèi)之一，并提出GBS的基本診斷標(biāo)準(zhǔn)以及在此基礎(chǔ)上關(guān)于MFS和球部GBS變異型的診斷標(biāo)準(zhǔn)，也提出了軸索型和脫髓鞘型GBS的診斷標(biāo)準(zhǔn)。該標(biāo)準(zhǔn)對(duì)GBS的基本要求前4項(xiàng)，包括亞急性軟癱、較強(qiáng)的兩側(cè)對(duì)稱(chēng)性、腱反射減低/喪失和排除其他周?chē)窠?jīng)病不能完全達(dá)到時(shí)，腦脊液蛋白-細(xì)胞分離和電生理證據(jù)可支持診斷。這時(shí)，文獻(xiàn)中“變異型”的名稱(chēng)逐漸被“GBS亞型”或“GBS部位局限性類(lèi)型”取代，但也有仍然冠以“GBS變異型”的報(bào)道。其后越來(lái)越多不完全受累類(lèi)型和重疊型GBS的病例和大樣本研究報(bào)道，進(jìn)一步支持GBS是一個(gè)病譜。

    2011年國(guó)際疫苗安全性監(jiān)測(cè)Brighton合作組將雙側(cè)肢體軟癱、無(wú)力的肢體腱反射減低或喪失、單時(shí)相病程（發(fā)病后12h至28d達(dá)到高峰期）以及排除其他引起無(wú)力的疾病作為GBS定義的臨床核心特征，在腦脊液蛋白-細(xì)胞分離和電生理改變符合GBS均具備的情況下確診GBS,具備其一為很可能，只有核心特征為可能。將雙側(cè)眼外肌麻痹及雙側(cè)腱反射減低或喪失及共濟(jì)失調(diào)、不伴肢體無(wú)力、無(wú)意識(shí)障礙或錐體束征、 單時(shí)相病程以及排除其他疾病作為MFS的核心特征，在腦脊液蛋白-細(xì)胞分離和神經(jīng)傳導(dǎo)檢查正常或僅累及感覺(jué)神經(jīng)均具備的情況下確診MFS,具備其一為很可能，只有核心特征為可能。這兩個(gè)標(biāo)準(zhǔn)仍然只列出了GBS和MFS的典型表現(xiàn)，使不典型、不完全受累但又有證據(jù)（腦脊液蛋白-細(xì)胞分離、特定抗神經(jīng)節(jié)苷脂抗體或電生理證據(jù)）支持屬于GBS病譜者無(wú)法診斷，而此次GBS和MFS新分類(lèi)及其診斷標(biāo)準(zhǔn)的提出成功解決了這些問(wèn)題。

    早在1981年Asbury在解讀GBS診斷標(biāo)準(zhǔn)時(shí)提出“問(wèn)題不是識(shí)別典型病例，而是要知道這種疾病核心表現(xiàn)的邊界”的觀點(diǎn)。變異型的不斷報(bào)道給GBS病譜疾病既帶來(lái)挑戰(zhàn)又創(chuàng)造了機(jī)遇。而對(duì)GBS/MFS病譜病理學(xué)、發(fā)病機(jī)制、臨床相似性以及生物學(xué)標(biāo)志物的不斷認(rèn)識(shí)，使我們能夠基于急性自身免疫性周?chē)窠?jīng)病這一基本點(diǎn)來(lái)診斷GBS病譜疾病，在這種最初以綜合征命名的急性疾病的邊界不斷外延的情況下得以可靠診斷。對(duì)GBS疾病譜的不斷認(rèn)識(shí)及相應(yīng)的診斷標(biāo)準(zhǔn)的演變?cè)诩膊》诸?lèi)學(xué)中的啟示也值得借鑒。

    來(lái)源：中國(guó)神經(jīng)免疫學(xué)和神經(jīng)病學(xué)雜志2014年11月第21卷第6期