一個縣的公立醫(yī)院改革，為何得到國務院表揚?
2021-12-07 00:00
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來源：健康界
作者：愛愛醫(yī)小編
責任編輯：愛愛醫(yī)小編
[導讀] 醫(yī)院改革成功的關(guān)鍵是什么？
河南省鄲城縣，位于豫皖兩省交界，人口134萬、面積1490平方公里。「如今，鄲城縣鄉(xiāng)鄉(xiāng)都有中醫(yī)館、村村都有中醫(yī)室，縣鄉(xiāng)村三級醫(yī)療機人財物統(tǒng)管、責權(quán)利一體，小醫(yī)院形成大整體，大整體構(gòu)成大服務，大服務撬動同仁堂，老百姓在家門口就能吃到同仁堂的道地中藥?！?/span>2021年11月30日，在國家衛(wèi)生健康委就緊密型縣域醫(yī)共體建設試點進展有關(guān)情況舉行的新聞發(fā)布會上，河南省周口市委常委、秘書長，改革辦主任劉勝利介紹。據(jù)悉，作為緊密型縣域醫(yī)共體建設試點縣，目前，鄲城縣以縣級公立醫(yī)院牽頭，已組建以縣人民醫(yī)院、縣中醫(yī)院、縣第二人民醫(yī)院、縣婦幼保健院為龍頭，全縣鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務中心）及轄區(qū)民營醫(yī)院為成員單位的四個醫(yī)療健康服務集團。此外，采取行政、人事、業(yè)務、財務、績效、藥械、信息「七統(tǒng)一」策略，鄲城縣醫(yī)共體實現(xiàn)了管理統(tǒng)一、服務同質(zhì)、責任共擔、利益共享，正在探索推進以「疾病治療為中心」向「健康服務為核心」的轉(zhuǎn)變。正因為這些成效，鄲城縣也被國務院表彰為2019年度「公立醫(yī)院綜合改革成效較為明顯的地方」，獲得獎勵500萬元。
周口樣板
鄲城縣醫(yī)改的成果，離不開周口市「推進全域緊密型縣域醫(yī)共體改革」的部署。周口是千萬人口大市?！冈诿撠毠赃^程中，**部門發(fā)現(xiàn)，因病致貧、因病返貧、因殘致貧比例超過80%，是脫貧攻堅硬骨頭中的硬骨頭，群眾最大的呼聲就是在家門口享受優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療資源，能看得起病、看得好病、少生病?！箘倮榻B。「但是，基層醫(yī)療能力弱，大病外轉(zhuǎn)率高、醫(yī)?；鹜饬髀食^40%，每年都有穿底風險，卻沒能守護人民健康。」 他說，然而，縣級層面對于醫(yī)改政策的理解與運用、改革試點的創(chuàng)新與突破，心有余而力不足。「周口市把醫(yī)共體建設，作為鞏固脫貧攻堅成果與鄉(xiāng)村振興有效銜接的重要舉措?！箘倮榻B，為了推進全域緊密型縣域醫(yī)共體改革，周口成立了由市委書記和市長任黨政雙組長的領(lǐng)導小組，構(gòu)建了「市委統(tǒng)籌、**主導、部門協(xié)同、縣級落實」的推進機制。此外，周口市制訂了「53211」工作模式，（即醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥、醫(yī)養(yǎng)、醫(yī)改「五醫(yī)聯(lián)動」；改革資金投入、分配、激勵三項政策；建好互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院、醫(yī)共體健康信息管理兩個平臺；實施一項信息化支撐工程；建立一個以醫(yī)共體為主體的管理體制和運行機制），致力于打造市級統(tǒng)籌、市縣聯(lián)動、數(shù)字賦能、分級診療的緊密型縣域醫(yī)共體「周口樣板」。推進緊密型縣域醫(yī)共體改革，是對縣域醫(yī)療衛(wèi)生資源的一個系統(tǒng)的重塑，需要部門之間的協(xié)調(diào)和配合。劉勝利介紹，在周口市，衛(wèi)健部門負責把各級醫(yī)療衛(wèi)生資源合而為一，統(tǒng)領(lǐng)縣鄉(xiāng)村三級組建醫(yī)療集團，凸顯「一家人」優(yōu)勢；醫(yī)保部門改革醫(yī)保支付方式，建立「總額預算、季度預撥、結(jié)余留用、合理超支分擔」的激勵約束機制，把90%的醫(yī)保基金提前預撥，變成醫(yī)院的運營成本。為了提高家庭醫(yī)生簽約服務費用標準，提高基層醫(yī)療機構(gòu)中醫(yī)藥報銷比例，周口制定了將中藥制劑納入醫(yī)保支付范圍等相關(guān)政策，形成了中西醫(yī)并重保健康的格局，由醫(yī)保政策引導醫(yī)療機構(gòu)以健康管理為主、從治已病向治未病的觀念轉(zhuǎn)變。此外，編制部門和人社部門建立了周轉(zhuǎn)池和人才庫，在職稱晉升、薪酬待遇等方面激勵上級醫(yī)療機構(gòu)人才下沉幫扶，確保下得去、留得住、用得好等等。
兩年成果
「周口樣板」背后，是國家在下的一盤縣域醫(yī)共體建設「大棋」。習**強調(diào)，要推進縣域醫(yī)共體建設，提高基層防病治病和健康管理能力?！高@項工作已經(jīng)成為深化醫(yī)改、推進分級診療體系建設的重要內(nèi)容?！?國家衛(wèi)生健康委基層司司長聶春雷表示。2017年4月，國務院辦公廳印發(fā)《關(guān)于推進醫(yī)療聯(lián)合體建設和發(fā)展的指導意見》，明確指出，要在縣域主要組建醫(yī)療醫(yī)共體，也就是縣域醫(yī)共體，推動優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源向基層和邊遠貧困地區(qū)流動。「文件印發(fā)后，各地結(jié)合實際，采取多種形式推進醫(yī)共體建設，取得了一定成效?！孤櫞豪捉榻B，但是，還存在整合程度、推行力度不一，內(nèi)部管理不夠緊密，資源下沉、雙向轉(zhuǎn)診效果不明顯等問題。為進一步規(guī)范縣域醫(yī)共體建設，2019年，國家衛(wèi)生健康委啟動緊密型縣域醫(yī)療衛(wèi)生共同體建設試點工作，并出臺了一系列指導文件。當年，確定山西、浙江2省，其他省份567個縣（市、區(qū)，下同）共754個縣為試點縣，2021年，又增加新疆**爾自治區(qū)為試點省。「與以往縣域醫(yī)共體不同，緊密型縣域醫(yī)共體重點是圍繞建設責任共同體、管理共同體、服務共同體、利益共同體，形成縣域一盤棋、管理一本賬、服務一家人。」聶春雷說。為此，國家衛(wèi)健委出臺了試點指導方案，明確了4個方面13項重點任務；制定了11條評判標準，定性判斷醫(yī)共體是否緊密；明確了26條監(jiān)測評價指標，定量評估醫(yī)共體運行成效?！肝覀冞€成立了國家專家組，研究開發(fā)了監(jiān)測評估平臺，定期監(jiān)測試點地區(qū)縣域醫(yī)共體建設的進展和成效?！?/span>地方層面，29個省份制訂了省級醫(yī)共體建設文件，山西、浙江由省人大立法出臺地方法規(guī)；安徽、江西等8個省份以黨委**名義印發(fā)；山東、河南等7個省份納入對地方黨政領(lǐng)導考核內(nèi)容。「2020年，754個試點縣中，符合緊密型縣域醫(yī)共體標準的達到535個，占比71%?！孤櫞豪渍f。聶春雷介紹，在國家確定的試點基礎上，安徽、河南、廣東、寧夏、新疆等省份已全面啟動醫(yī)共體建設工作；海南、西藏、云南、新疆生產(chǎn)建設兵團積極籌備全面推動。截至2020年底，全國共組建縣域醫(yī)共體4028個?！缚h域醫(yī)共體建設在大部分省份已經(jīng)取得共識，呈現(xiàn)全面推開的趨勢?！?/span>
三大挑戰(zhàn)
「緊密型縣域醫(yī)共體建設是一個新的運行體制機制的改革，在推進過程中還存在著一定的困難和挑戰(zhàn)。」 聶春雷表示。首先，是責任和認識問題。他表示，緊密型縣域醫(yī)共體建設，是一項重大的體制機制改革舉措，是對縣域醫(yī)療衛(wèi)生資源的一個系統(tǒng)的重塑，是對衛(wèi)生健康治理體系的創(chuàng)新，對提高治理能力提出了更高的要求，涉及到許多方面，需要地方黨委和**的領(lǐng)導和支持，也需要部門之間密切的協(xié)調(diào)和配合。「正因為如此，緊密型縣域醫(yī)共體的決策者、執(zhí)行者、參與者都擔負著重大的責任，需要協(xié)調(diào)的事項多、需要承擔的工作任務重，必須要有統(tǒng)一的思想認識，而且要帶有強烈的責任感，才能把這項工作做好?！孤櫞豪妆硎?，所以，統(tǒng)一認識非常重要。同時，他指出，目前，在一些地方，「特別是基層，不僅是衛(wèi)生部門，包括醫(yī)保部門，可能在認識上有些還沒有形成共識」。其次，建立各方利益協(xié)同機制?！妇o密型縣域醫(yī)共體建設的核心是利益共同體，因為只有把利益共同體完善好，才能有可持續(xù)性。」聶春雷表示，醫(yī)?；鹗轻t(yī)共體內(nèi)部醫(yī)療機構(gòu)收益的重要來源，能否節(jié)約醫(yī)保費用，「讓參與的單位共同受益，真正做到醫(yī)共體實行醫(yī)?；鸬拇虬顿M，結(jié)余留用，這個政策是非常關(guān)鍵的。」第三，如何為群眾持久提供優(yōu)質(zhì)高效的醫(yī)療衛(wèi)生服務的問題。聶春雷說，有人擔心縣域醫(yī)共體建設會不會出現(xiàn)一家獨大或者形成壟斷，影響群眾獲得高質(zhì)量、高效率的醫(yī)療衛(wèi)生服務。「所以，在推進過程中，各地要優(yōu)化完善醫(yī)保支付政策，加強服務的監(jiān)管，開展監(jiān)測考核等工作必須跟上，防止出現(xiàn)不良的傾向?！?/span>聶春雷介紹，針對這些困難和挑戰(zhàn)，山西、浙江2個試點省份做了很好的探索，安徽、河南、廣東、新疆做得也非常不錯?！杆麄兌际窃邳h委**的統(tǒng)一領(lǐng)導下，而且支持的力度非常大，很多地方全都是省委書記、省長親自靠前指揮，親自來抓，把這項工作作為非常重要的惠民工程積極推進。」
破解之道
醫(yī)保是醫(yī)共體建設的主要突破口。對此，浙江省寧波市的實踐值得一提。浙江省寧波市鄞州區(qū)副區(qū)長朱曉麗介紹，2019年，寧波市出臺《推進縣域醫(yī)共體基本醫(yī)療保險支付方式改革實施方案》。全面推行總額預算管理，確定了醫(yī)保基金總額預算原則為「以收定支、收支平衡、略有結(jié)余」，使用原則為「總額預算、按月預撥、結(jié)余留用、超支分擔」，實行按病種、按床日、按人頭、按項目付費等多元復合式醫(yī)保支付方式。2020年，寧波市還實行了基本醫(yī)療保險住院費用DRGs點數(shù)付費暫行辦法。同時，把醫(yī)共體各成員單位的總額預算全部打包下達給醫(yī)共體，允許醫(yī)共體自主、合理分配，并將醫(yī)保結(jié)余資金的一部分納入醫(yī)共體建設「資金池」，倒逼醫(yī)共體成員單位主動控制醫(yī)療費用，引導常見病、多發(fā)病到基層首診、基層診療，切實降低群眾就醫(yī)負擔。此外，醫(yī)保還對縣域醫(yī)共體的門診預算總額增長系數(shù)設定和周轉(zhuǎn)金撥付給予一定政策傾斜，職工醫(yī)保年增長率為10%，居民醫(yī)保年增長率為5%，周轉(zhuǎn)金撥付由原一個月金額調(diào)整到二個月的金額，給予醫(yī)共體更多的資金調(diào)配空間。「這樣一來，大家的利益捆綁在一起，醫(yī)共體更愿意主動下沉資源，也促使管理更加精準有為，真正實現(xiàn)了利益與責任的共同體?！怪鞎喳惐硎荆?020年度，鄞州人民醫(yī)院和鄞州區(qū)第二醫(yī)院2家醫(yī)共體合計留用金額達1.23億元。完善「利益共同體」，是緊密型縣域醫(yī)共體建設的核心。對此，周口發(fā)揮市級網(wǎng)絡優(yōu)勢和統(tǒng)攬作用，上聯(lián)省市三級醫(yī)院和39家全國知名互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院，通過上級醫(yī)院的傳幫帶提升急危重病、疑難雜癥診療能力?！溉缃瘢覀?nèi)?個縣市區(qū)均實現(xiàn)了醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)人財物統(tǒng)管、縣鄉(xiāng)村一體的集團化管理運營模式，從而實現(xiàn)了市帶縣、縣帶鄉(xiāng)、鄉(xiāng)帶村的互幫互助、強基固本新格局，有力推動醫(yī)共體改革向縱深開展?！箘倮榻B。在市級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)支持縣域醫(yī)共體建設、與縣域醫(yī)共體協(xié)同發(fā)展方面，周口市出臺了兩大措施。一是鼓勵人才下沉。周口市委深改辦聯(lián)合人社、衛(wèi)健部門聯(lián)合下文，出臺《關(guān)于支持緊密型縣域醫(yī)共體醫(yī)療機構(gòu)人才下沉的若干措施》，鼓勵市、縣級醫(yī)院管理骨干到鄉(xiāng)鎮(zhèn)任職，鼓勵專業(yè)技術(shù)人才到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院幫扶或擔任科主任、專家人才到基層醫(yī)療機構(gòu)定期坐診「傳幫帶」，鼓勵市、縣醫(yī)師加入家庭醫(yī)生簽約團隊、參與縣域醫(yī)共體互聯(lián)網(wǎng)會診。文件明確規(guī)定，醫(yī)共體內(nèi)取得中級職稱以上的醫(yī)務人員在鄉(xiāng)鎮(zhèn)服務滿一年，可優(yōu)先或直接聘任；市健康服務集團、縣醫(yī)共體醫(yī)院內(nèi)醫(yī)師在晉升高級職稱時「凡晉必下」，必須到基層累計服務不少于一年。「各類人才下沉，大大提升了基層醫(yī)療人才隊伍的水平，提高了基層醫(yī)療機構(gòu)服務能力，初步實現(xiàn)了疑難雜癥在市級醫(yī)院救治、大病重病在縣級醫(yī)院救治、常見病在鄉(xiāng)村解決?！箘倮榻B。二是在構(gòu)建市縣鄉(xiāng)村一體化醫(yī)共體信息平臺的基礎上，周口市依托市中心醫(yī)院、市中醫(yī)院、市婦幼保健院組建專業(yè)救治圈，提高服務效能。例如，市中心醫(yī)院依托5G技術(shù)，建立市、縣鄉(xiāng)三級網(wǎng)絡，打造一體化的「周口市急性腦卒中60分鐘救治圈」?；鶎拥谝粫r間呼叫，一路綠色通道，確?；颊吣軌蛟诘谝粫r間得到救助。「我們以市中心醫(yī)院高級卒中中心為點，向下輻射全市21個縣級卒中中心，以點帶面，全市8000多名基層醫(yī)生在線，形成一張保護網(wǎng)?！?劉勝利說介紹，今年靜脈溶栓已突破5000例、動脈取栓600多例。有效避免了4000多個家庭因病致貧、因病返貧的風險。版權(quán)歸原作者所有，若違規(guī)、侵權(quán)請聯(lián)系我們
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