一般情況:患者,李XX,女性,58歲。
主訴:反復(fù)抽搐,昏迷2天。
現(xiàn)病史:近1年無(wú)明顯誘在反復(fù)抽搐,抽時(shí)神志不清,雙眼球向側(cè)凝視,頭及頸向右側(cè)轉(zhuǎn)動(dòng)。每次抽3-5分鐘,抽后不明白約30分外,有時(shí)伴舌咬傷及尿失禁。每月發(fā)作1-2次,有時(shí)2-3天發(fā)作一次,發(fā)作前無(wú)明顯誘因與先兆。白天和睡眠中均有抽搐發(fā)作,昨天開(kāi)始發(fā)作頻繁,共抽10余次,一直不明白。今天開(kāi)始發(fā)熱,體溫39.2度。特來(lái)就診。
既往史:高血壓,糖尿病,2年前腦血栓,右側(cè)肢體癱,現(xiàn)已能走。
體格檢查:神志不清,呼吸困難,痰多,口唇及面部輕度發(fā)紺,體溫38.9度,呼吸28次/分,脈搏120次/分,血壓130/80mmHg。雙肺痰鳴音及細(xì)小水泡音,心律齊,心律120次/分,心臟各瓣膜區(qū)未聞及雜音,查體過(guò)程中及有抽搐發(fā)作。
神經(jīng)系統(tǒng)檢查:抽搐未發(fā)作時(shí)查,神志不清,壓眶時(shí)可見(jiàn)痛苦表情及肢體運(yùn)動(dòng)。雙側(cè)瞳孔等大,光反射存在。壓眶時(shí)雙側(cè)面部肌肉均收縮,未見(jiàn)口角偏斜。痛刺激后雙側(cè)肢體均有躲避運(yùn)動(dòng)。雙上肢墜落試驗(yàn)檢查,可見(jiàn)右側(cè)上肢下落較左側(cè)快,右足尖輕度外旋位,雙側(cè)二、三頭肌反射及膝反射活躍,雙側(cè)Hoffman征及Babinki征均陽(yáng)性。頸強(qiáng)直陰性,克氏征雙側(cè)陰性。眼底視盤(pán)未見(jiàn)水腫。
輔助檢查:CT示陳舊性腦梗死。
病例討論:
1.作為急診患者,來(lái)診時(shí)醫(yī)生應(yīng)該做哪些檢查?
2.患者來(lái)診后有抽搐發(fā)作時(shí),醫(yī)生查體應(yīng)重點(diǎn)檢查什么?
3.對(duì)于病史的了解,應(yīng)重點(diǎn)了解什么?
4.對(duì)于患者的診斷和治療,應(yīng)進(jìn)行哪些輔助檢查?
5.本病的診斷和長(zhǎng)期醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)如何寫(xiě)?(或者寫(xiě)出治療方案)
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