“藥改”用行政命令降低藥價(jià)、控制藥費(fèi)，但命令與控制難免變成命令與失控。

  “醫(yī)改”三大正招

  醫(yī)改已近八年，但其進(jìn)展不盡如人意，“醫(yī)改”已然變成“藥改”.醫(yī)改之功，劍指看病貴、看病難。而要達(dá)成此功，正確之道應(yīng)是修煉三大正招：

  一是推進(jìn)全民醫(yī)保，甚至在某些情況下建立全民公費(fèi)醫(yī)療制度，讓醫(yī)保機(jī)構(gòu)為百姓看病治病付大頭（至少達(dá)到80%）；

  二是讓醫(yī)保機(jī)構(gòu)成為參保者的經(jīng)紀(jì)人，代表參保者團(tuán)購(gòu)醫(yī)療服務(wù)；

  三是讓醫(yī)療供給側(cè)走向多元競(jìng)爭(zhēng)的格局，民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有發(fā)展，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)法人化（或去行政化），以自己的服務(wù)品質(zhì)競(jìng)?cè)?lái)自醫(yī)保機(jī)構(gòu)的高額支付。

  這其中，醫(yī)保機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間建立的醫(yī)藥服務(wù)集團(tuán)購(gòu)買(mǎi)的契約化關(guān)系至關(guān)重要。這是市場(chǎng)機(jī)制在醫(yī)療領(lǐng)域中唯一可以給各方帶來(lái)好處的一種運(yùn)作方式。如果醫(yī)保機(jī)構(gòu)由**設(shè)立，那么如此建立起來(lái)的契約化關(guān)系在國(guó)際上通稱“公共契約模式”.

  市場(chǎng)機(jī)制宛若九陽(yáng)真經(jīng)，只要將公共契約模式中醫(yī)保支付改革和公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)法人化的任督二脈打通，便可神功護(hù)體，讓整個(gè)醫(yī)療體制順暢運(yùn)行。一旦九陽(yáng)神功練成，藥品如何購(gòu)銷等問(wèn)題都將迎刃而解，只要將絕大多數(shù)藥品納入醫(yī)保支付的契約之中即可。

  “藥改”失控的奧秘

  中國(guó)醫(yī)療體制中的市場(chǎng)機(jī)制尚未發(fā)育成熟，沒(méi)有九陽(yáng)神功護(hù)體，**就在藥品購(gòu)銷環(huán)節(jié)連施大招，以便壓低藥價(jià)、降低藥量，終結(jié)“看病貴”的痼疾。

  實(shí)際上，早在新醫(yī)改正式實(shí)施之前，此番藥改招數(shù)就已有之，包括藥品最高零售限價(jià)、藥品加成率管制、藥品集中招標(biāo)（相當(dāng)于對(duì)公立醫(yī)院實(shí)施進(jìn)貨價(jià)管制）、基本藥物制度、藥占比管制、藥品零差率、兩票制等。

  然而十多年過(guò)去，中國(guó)醫(yī)藥費(fèi)用的上漲之勢(shì)依然強(qiáng)勁，藥品價(jià)格依然高企，藥品費(fèi)用依然高昂。無(wú)論是老牌的公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)，還是新興的民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，都深陷“以藥補(bǔ)醫(yī)”的泥潭而不能自拔。

  中國(guó)的藥費(fèi)占國(guó)民生產(chǎn)總值（GDP）的比重，這些年來(lái)穩(wěn)定在2.0%的水平，而代表發(fā)達(dá)國(guó)家的經(jīng)濟(jì)合作與發(fā)展組織（OECD）成員國(guó)的平均水平僅為1.5%.中國(guó)的藥費(fèi)占衛(wèi)生總費(fèi)用的比重在40%上下，而全球平均水平僅為20%.中國(guó)高出來(lái)的這個(gè)部分，占藥費(fèi)總額的三成。

  在當(dāng)今中國(guó)，輿論方面多不遺余力地痛責(zé)公立醫(yī)院淡化公益，認(rèn)為白衣天使只能談義不能談利。然而天下熙熙皆為利來(lái)，天下攘攘皆為利往，當(dāng)醫(yī)務(wù)人員變成整個(gè)社會(huì)中收入平平的人群，那么看病之難何以能夠緩解？君不見(jiàn)，近年來(lái)，全國(guó)各家醫(yī)學(xué)院招生都陷入困境，歷年高考狀元對(duì)商學(xué)院趨之若鶩，但對(duì)醫(yī)學(xué)院都退避三舍，醫(yī)生子弟更是紛紛遠(yuǎn)離醫(yī)療行業(yè)。

  眾所周知，無(wú)論是發(fā)達(dá)國(guó)家還是發(fā)展中國(guó)家，醫(yī)生都屬于高收入人群。當(dāng)一個(gè)醫(yī)生無(wú)法以正大光明的方式成為高收入人群時(shí)，看病如何能不難？

  （本文作者系北京大學(xué)**管理學(xué)院教授）

  預(yù)告

  第二日藥價(jià)實(shí)高與藥價(jià)虛高

  貴的藥到底好不好？貴的藥到底值不值？

  第三日藥價(jià)高的根源

  藥價(jià)高昂的根源在哪里？流通環(huán)節(jié)過(guò)多？醫(yī)藥界利欲熏心？

  第四日藥品集中招標(biāo)

  藥品集中招標(biāo)能為百姓遴選出性價(jià)比高的藥品嗎？

  第五日基本藥物制度：疊床架屋之舉

  基本藥物制度成了雞肋，卻難舍難棄。

  第六日藥品零差率：能遏制“以藥補(bǔ)醫(yī)”嗎？

  藥品零差率政策能否解決舊問(wèn)題，會(huì)否引發(fā)新問(wèn)題？

  第七日醫(yī)院藥房的命運(yùn)：從“托管”到“外包”

  藥品零差率政策引發(fā)藥房外包，應(yīng)對(duì)之策變成新常態(tài)？

  第八日藥占比管制：摁了葫蘆起了瓢？

  藥占比管制能起多大作用？

  第九日兩票制：藥改沖擊波

  “兩票制”可謂藥改的最后大招，醫(yī)藥界如何再生？

  第十日熬過(guò)七年之癢：從“藥改”回歸“醫(yī)改”

  公立醫(yī)院走向去行政化，醫(yī)保機(jī)構(gòu)健全市場(chǎng)機(jī)制，方能突破醫(yī)改困局。