“以前生病了去市里面看病特別麻煩，現(xiàn)在有美芬就好了，她是我們家的健康管理師，經(jīng)常***。”77歲的鼓浪嶼居民丁老伯告訴記者。張美芬是鼓浪嶼社區(qū)衛(wèi)生中心的健康管理師，她服務(wù)島上100多位居民，對(duì)每一位服務(wù)居民的健康狀況包括家庭狀況都了如指掌。這樣把患者黏在基層的案例在廈門很普遍。

    作為國(guó)家首批公立醫(yī)院改革試點(diǎn)城市，廈門市從大醫(yī)院“舍得放、放得下”、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)“愿意接、接得住”,群眾“樂意去、留得住”三大問題入手，實(shí)施“慢病先行、兩病起步”的策略，探索大醫(yī)院專科醫(yī)師、基層全科醫(yī)師（家庭醫(yī)師）和健康管理師“三師共管”的服務(wù)模式，積極引導(dǎo)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源向基層下沉，初步構(gòu)建了公平可及、系統(tǒng)連續(xù)的預(yù)防、治療、康復(fù)、健康促進(jìn)一體化基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，以“柔性引導(dǎo)”為特色的分級(jí)診療制度基本確立。

    慢病先行兩病起步

    廈門市衛(wèi)計(jì)委對(duì)多個(gè)社區(qū)效果進(jìn)行追蹤調(diào)查，結(jié)果顯示經(jīng)過6個(gè)月強(qiáng)化管理干預(yù)，慢病患者的指標(biāo)監(jiān)測(cè)、遵醫(yī)囑服藥、自我護(hù)理、早期癥狀識(shí)別等能力都有明顯提升，有效降低了并發(fā)癥發(fā)生率。

    以糖尿病為例，通過入網(wǎng)強(qiáng)化管理病人健康干預(yù)效果評(píng)價(jià)的抽樣調(diào)查顯示：入網(wǎng)前后空腹血糖控制率從13. 4%提高到57. 4%,糖化血紅蛋白控制率從17.3%提高到64. 8%.病人病情控制情況良好，對(duì)基層診療信任感明顯增強(qiáng)。

    截止2016年6月，廈門全市38家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心“三師共管”常規(guī)管理高血壓病人19.9萬(wàn)人，規(guī)范管理率61.3%,控制達(dá)標(biāo)率51.7%;管理糖尿病病人8.2萬(wàn)，規(guī)范管理率60.5%,控制達(dá)標(biāo)率44.0%.較三師共管前規(guī)范管理率和控制達(dá)標(biāo)率均提升了20%以上。規(guī)范管理率和控制達(dá)標(biāo)率遠(yuǎn)高于全國(guó)平均水平。

    三師共管強(qiáng)基層

    鼓浪嶼社區(qū)衛(wèi)生中心的健康管理師張美芬告訴記者，實(shí)行“三師共管”以來(lái)，雖然工作量增加了，但是收入的增加和居民對(duì)她的感謝，讓她在精神上物質(zhì)上都比以前更加有滿足感。張美芬介紹，整個(gè)鼓浪嶼島上有12名健康管理師，每?jī)蓚€(gè)月進(jìn)行一次績(jī)效評(píng)比，第一名能拿到9000元獎(jiǎng)金，這對(duì)她來(lái)說(shuō)是不小的激勵(lì)，讓她們更加有動(dòng)力投入到工作中去。

    廈門市為了有效調(diào)動(dòng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)積極性，進(jìn)一步完善對(duì)基層的財(cái)政補(bǔ)助機(jī)制、考核機(jī)制和績(jī)效激勵(lì)機(jī)制，并將延時(shí)服務(wù)、“三師共管”分級(jí)診療和家庭醫(yī)生簽約等列入考核評(píng)價(jià)指標(biāo)，通過獎(jiǎng)勵(lì)性增量績(jī)效充分調(diào)動(dòng)基層醫(yī)務(wù)人員積極性。重點(diǎn)考核延時(shí)服務(wù)、“三師共管”分級(jí)診療和家庭醫(yī)生簽約等指標(biāo)，給予獎(jiǎng)勵(lì)增量，充分調(diào)動(dòng)了基層積極性。2015年全市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心業(yè)務(wù)人員人均增加收入2.76萬(wàn)元（2014年全市人均1.77萬(wàn)元）平均增幅55.93%.

    信息化提升效率

    8月29日，在廈門醫(yī)改媒體溝通會(huì)上，廈門市衛(wèi)計(jì)委主任楊叔禹回答記者提問時(shí)表示，信息化在廈門推動(dòng)分級(jí)診療過程中扮演了非常重要的角色，能夠大幅提升效率：“你可以看看我們健康管理師的手機(jī)，他們都能實(shí)時(shí)監(jiān)控患者病情的變化。”