患者男性，74歲，因胸腔積液2年于2011年5月5日入院診治。

    患者2009年7月體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)胸腔積液，后至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，診斷為“右側(cè)結(jié)核性胸膜炎，慢性阻塞性肺疾病”，給予口服異煙肼0.3 g，1次/日、利福平 0.45 g，1次/日、吡嗪酰胺 0.5 g，3次/日。治療期間復(fù)查胸部B超，胸腔積液較治療前未見(jiàn)明顯變化，2010年1月停用抗結(jié)核藥物。2010年12月患者檢查紅細(xì)胞沉降率為67 mm/h，遵醫(yī)囑繼續(xù)接受上述三聯(lián)抗結(jié)核藥物治療3個(gè)月。

    體格檢查 體溫36.8 ℃，脈搏78次/分，呼吸18次/分，血壓110/70 mmHg，皮膚、黏膜無(wú)淤點(diǎn)、紫癜、皮下結(jié)節(jié)、蜘蛛痣，右側(cè)腋下可觸及數(shù)枚腫大淋巴結(jié)，質(zhì)軟，活動(dòng)可，無(wú)觸痛。雙肺聽(tīng)診呼吸音粗，雙下肺呼吸音消失，未聞及明顯干濕啰音。

    既往史 既往無(wú)肝炎病史，無(wú)重大手術(shù)、外傷史，無(wú)藥物過(guò)敏史。血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)3.1×109/L，中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)1.5×109/L，血小板計(jì)數(shù)108×109/L。胸部CT示右肺上下葉陳舊性結(jié)核，雙側(cè)胸腔及心包可見(jiàn)積液。

    初步診斷 胸腔積液原因待查；慢性阻塞性肺疾病。

    診療經(jīng)過(guò)

    首日 給予左氧氟沙星0.3 g，1次/日靜脈滴注，貞芪扶正膠囊6粒，2次/日口服。

    5月6日 免疫學(xué)檢驗(yàn)示IgA 1470 mg/L，IgG 27.6 g/L，IgM 810 mg/L，補(bǔ)體C3 0.52 g/L，補(bǔ)體C4 0.0635 g/L。

    5月17日 血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)2.7×109/L，中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)0.94×109/L，血小板計(jì)數(shù)10×109/L。

    5月18日 體溫36.8℃，血壓150/80 mm Hg，心律90次/分，律不齊，偶可聞及早搏，各瓣膜區(qū)未及明顯病理性雜音，肺部查體同前，全身未見(jiàn)明顯出血點(diǎn)。復(fù)查血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)3.4×109/L，中性粒細(xì)胞計(jì)1.26×109/L，血小板計(jì)數(shù)7×109/L。紅細(xì)胞沉降率54 mm/h，凝血功能常規(guī)檢查正常。血液科會(huì)診后行外周血涂片，示血小板分布散在少見(jiàn)。骨髓細(xì)胞學(xué)檢測(cè)：中性桿狀核粒細(xì)胞 1%，中性分葉核粒細(xì)胞 42%，嗜酸性分葉核粒細(xì)胞 7%，成熟淋巴細(xì)胞47%，成熟單核細(xì)胞3%。白細(xì)胞總數(shù)偏低，淋巴細(xì)胞比例增高，細(xì)胞形態(tài)正常，成熟紅細(xì)胞基本正常，血小板散在少見(jiàn)，排除骨髓增生異常引起的血小板減少。

    5月18日下午 停用左氧氟沙星注射液和貞芪扶正膠囊，給予輸注血小板1U，連續(xù)3 日。囑患者臥床，多休息，避免劇烈活動(dòng)。

    5月19日 測(cè)定抗核提取物抗體（ENA），抗Sm、抗核糖體、抗RNP、抗SS-A、抗SS-B、抗Sc1-70、抗Jo-1等各抗體均為陰性。當(dāng)日給予頭孢美唑鈉2.0 g ，2次/日靜脈滴注，小牛脾提取物10 ml，1次/d靜脈滴注，鹽酸小檗胺112 mg，3次/日口服。

    5月20、23和25日 血常規(guī)檢查結(jié)果：白細(xì)胞計(jì)數(shù)分別為8.0×109/L、4.7×109/L、4.3×109/L，中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)分別為5.7×109/L、2.6×109/L、2.1×109/L，血小板計(jì)數(shù)分別為12×109/L、22×109/L、37×109/L。

    5月25日 免疫學(xué)檢驗(yàn)：IgA 1540 mg/L，IgG 29 g/L，IgM 880 mg/L，補(bǔ)體C3 0.49 g/L，補(bǔ)體C4 0.0038 g/L。

    5月26和30日 復(fù)查血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)分別為3.9×109/L、3.6×109/L，中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)分別為1.56×109/L、1.45×109/L，血小板計(jì)數(shù)分別為63×109/L、105×109/L。治療期間患者精神較差，全身皮膚未出現(xiàn)明顯出血點(diǎn)及淤斑。

    6月3日 患者病情好轉(zhuǎn)出院。

    討論

    藥源性血小板減少癥（DITP）按藥物作用機(jī)制分為骨髓抑制性血小板減少癥、免疫性血小板減少癥和非免疫性血小板減少癥，其致病機(jī)制包括血小板破壞增加、生成減少和消耗增加等。DITP從用藥時(shí)間到發(fā)病時(shí)間最短可在數(shù)小時(shí)，長(zhǎng)者可以數(shù)月，多數(shù)在用藥后1~2周發(fā)病。

    DITP一般可逆，停藥后7～10 日內(nèi)可恢復(fù)。如果停藥后2~6周內(nèi)血小板水平未上升，則可能存在其他疾病。必要時(shí)可使用糖皮質(zhì)激素、靜脈注射免疫球蛋白和輸注血小板。

    貞芪扶正膠囊為腫瘤輔助用藥，可促進(jìn)機(jī)體正常功能恢復(fù)。查閱藥品說(shuō)明書(shū)及相關(guān)文獻(xiàn)，未見(jiàn)其導(dǎo)致血小板減少的報(bào)道，且研究表明該藥對(duì)慢性血小板減少性紫癜有肯定療效。左氧氟沙星為第3代喹諾酮類(lèi)抗菌藥物，臨床應(yīng)用廣泛。左氧氟沙星致血小板減少和紫癜的報(bào)道并不少見(jiàn)。劉雯靜等曾報(bào)道氟喹諾酮類(lèi)藥物致血小板減少的機(jī)制為免疫與骨髓抑制作用。

    本例患者在使用左氧氟沙星和貞芪扶正膠囊13 日時(shí)出現(xiàn)嚴(yán)重血小板減少，骨髓穿刺結(jié)果示其造血功能基本正常，未受到抑制；IgG升高、補(bǔ)體C3和C4減少，提示有異常的免疫活動(dòng)。停藥后給予對(duì)癥治療，患者血小板水平逐漸升高，12 日后血小板水平恢復(fù)正常，推測(cè)為左氧氟沙星所致免疫性血小板減少。

    本例提示臨床在使用左氧氟沙星等可致血小板減少的藥物前應(yīng)增強(qiáng)防范意識(shí)，仔細(xì)詢(xún)問(wèn)患者用藥史、家族史和過(guò)敏史，嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥與禁忌證，用藥期間嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血常規(guī)，發(fā)現(xiàn)血小板減少的癥狀和體征，須立即停用相關(guān)藥物并采取措施對(duì)癥處理。

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