急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）是人類最常見的心血管急癥之一。由于內(nèi)分泌環(huán)境等的不同，男性與女性急性心肌梗死（AMI）存在不同的臨床特點(diǎn)。本文就女性急性心肌梗死的臨床治療現(xiàn)狀做一綜述。

    1 女性急性心肌梗死的危險(xiǎn)因素

    1.1 雌激素缺乏
    雌激素缺乏是女性急性心肌梗死（AMI）特有的危險(xiǎn)因素。雌激素有心血管系統(tǒng)的保護(hù)作用，它對(duì)抗動(dòng)脈粥樣硬化的作用主要是兩方面：
    （1）直接作用：通過多種途徑穩(wěn)定血管內(nèi)皮功能，抑制血小板聚集，抑制血管平滑肌細(xì)胞增殖，從而對(duì)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生和發(fā)展起到抑制作用；
    （2）間接作用：
    ①雌激素可調(diào)節(jié)脂蛋白代謝，降低總膽固醇、總甘油三酯和低密度脂蛋白膽固醇（low density lipoprotein cholesterol, LDL-C），升高高密度脂蛋白膽固醇（high density lipoprotein cholesterol, HDL-C）；
    ②雌激素缺乏可引起胰島素抵抗。
    因此，雌激素缺乏與女性急性心肌梗死（AMI）的發(fā)生有密切關(guān)系，這也是圍絕經(jīng)期和絕經(jīng)期女性急性心肌梗死（AMI）發(fā)病率明顯上升的原因。

    1.2 年齡
    女性急性心肌梗死（AMI）的平均發(fā)病年齡比男性晚10年。就我國而言，男性急性心肌梗死（AMI）發(fā)病高峰年齡是51～60歲，女性急性心肌梗死（AMI）發(fā)病高峰年齡是61～70歲。女性急性心肌梗死（AMI）的發(fā)患者數(shù)隨著年齡的增長明顯增加，尤以絕經(jīng)為一分水嶺，國外有資料顯示，絕經(jīng)后婦女急性心肌梗死（AMI）的發(fā)生率是絕經(jīng)前婦女的2～3倍。女性急性心肌梗死（AMI）的這一發(fā)病特點(diǎn)可能與絕經(jīng)后雌激素水平下降，削弱了其對(duì)心血管系統(tǒng)的保護(hù)作用有關(guān)。

    1.3 吸煙
    吸煙是公認(rèn)的急性心肌梗死（AMI）的危險(xiǎn)因素，其引起急性心肌梗死（AMI）的機(jī)理是：
    （1）尼古丁可增加血中膽固醇含量，使HDL?C減少，血小板黏附力增強(qiáng)，血液纖溶能力降低；
    （2）尼古丁可刺激機(jī)體釋放兒茶酚胺引起冠狀動(dòng)脈痙攣；
    （3）吸煙時(shí)吸入的一氧化碳與血紅蛋白結(jié)合，引起組織缺氧，損傷冠狀動(dòng)脈內(nèi)皮細(xì)胞等。
    關(guān)于吸煙的性別差異，F(xiàn)innmark研究顯示，吸煙的中年女性患急性心肌梗死（AMI）的幾率更大，且與每天吸煙的數(shù)量成正比。Prescott等認(rèn)為，在校正了其他危險(xiǎn)因素的影響后，吸煙女性患急性心肌梗死（AMI）的風(fēng)險(xiǎn)仍大于男性。這可能與吸煙有對(duì)抗雌激素的作用有關(guān)。對(duì)于女性而言，在所有致急性心肌梗死（AMI）可逆因素中，吸煙是最具危險(xiǎn)性的。尤其是對(duì)同時(shí)口服避孕藥的年輕女性，吸煙的危險(xiǎn)性更大。

    1.4 糖尿病
    目前認(rèn)為糖尿病是冠心病的等危癥，90%以上的糖尿病患者有并發(fā)冠心病的危險(xiǎn)，是非糖尿病患者的2～4倍。糖尿病易并發(fā)冠心病的原因可能有：
    （1）高血糖可直接引起血管內(nèi)皮損傷，功能受損，血小板在內(nèi)皮上黏附、聚集增加；
    （2）脂質(zhì)代謝紊亂；
    （3）合并肥胖和/或高血壓；
    （4）糖基化和氧化反應(yīng)異常使內(nèi)皮增生、內(nèi)皮下纖維化、細(xì)胞外基質(zhì)沉積，內(nèi)源性舒血管物質(zhì)產(chǎn)生過少或活性降低，縮血管物質(zhì)增加，微循環(huán)障礙，致高凝、高黏、血栓形成而促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生和發(fā)展。
    糖尿病是女性急性心肌梗死（AMI）的一個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素，它對(duì)女性的危險(xiǎn)性大于男性。有學(xué)者認(rèn)為，患有糖尿病的女性幾乎完全喪失了預(yù)防冠心病發(fā)生的能力。至于為何糖尿病對(duì)女性急性心肌梗死（AMI）的影響要大于男性，目前尚無明確機(jī)理。有人認(rèn)為絕經(jīng)后胰島素抵抗與雌激素減少有關(guān)。又有人發(fā)現(xiàn)，人體冠狀動(dòng)脈平滑肌存在雌激素受體，正常冠狀動(dòng)脈的雌激素受體多于動(dòng)脈粥樣硬化者，女性冠狀動(dòng)脈的雌激素受體多于男性。所以絕經(jīng)后女性糖尿病患者患急性心肌梗死（AMI）的危險(xiǎn)性較男性大。

    1.5 高血脂
    總膽固醇是男女急性心肌梗死（AMI）的共同危險(xiǎn)因素，無性別差異，但女性的高峰期為55～65歲，比男性晚10年。一般認(rèn)為，女性LDL密度低，顆粒大，致動(dòng)脈粥樣硬化作用相對(duì)較弱。但近年在圍絕經(jīng)期和絕經(jīng)后的女性血液中也發(fā)現(xiàn)了高密度、小顆粒的LDL聚集而成的微粒，提示這種易致動(dòng)脈粥樣硬化的LDL隨著女性絕經(jīng)的出現(xiàn)而增多。急性心肌梗死（AMI）與HDL的關(guān)系，女性比男性密切。目前認(rèn)為女性HDL-C比男性平均要高2.6 mmol/L（10 mg/dl）左右，這一差值不隨年齡的變化而變化，這可能是女性免于冠心病的一重要保護(hù)機(jī)制。但絕經(jīng)后婦女HDL-C水平較絕經(jīng)前有所下降。此外，現(xiàn)在已經(jīng)把總甘油三酯作為冠心病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，它的升高可反應(yīng)與動(dòng)脈粥樣硬化有密切關(guān)系的極低密度脂蛋白（very low density lipoprotein, VLDL）的升高。Hokanson等對(duì)46 000名男性和11000名女性的前瞻性研究結(jié)果顯示，總甘油三酯升高導(dǎo)致女性心血管事件發(fā)生機(jī)率明顯高于男性。脂蛋白（а）是另一個(gè)急性心肌梗死（AMI）的危險(xiǎn)因素，其含量>0.3 g/L時(shí)性激素便失去了其保護(hù)作用，此時(shí)任何年齡段的女性均有發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化的危險(xiǎn)。

    1.6 高血壓
    高血壓促進(jìn)冠心病的發(fā)生和發(fā)展，收縮壓影響更顯著。Reykjavik研究[5]發(fā)現(xiàn)，左心室肥厚的女性患者發(fā)生急性心肌梗死（AMI）的危險(xiǎn)性增加了3倍，男性患者沒有此現(xiàn)象。而左心室肥厚正是高血壓引起的最典型的心臟結(jié)構(gòu)改變之一。這一結(jié)果間接提示女性高血壓患者患急性心肌梗死（AMI）的可能性要大于男性。

    1.7 其他
    包括肥胖、陽性家族史、心理因素等。女性肥胖出現(xiàn)的高峰年齡是45歲以后，而且腹型肥胖的心血管危險(xiǎn)性更大，因?yàn)楦剐头逝值呐钥赡芎喜⒏喙谛牟〉奈ｋU(xiǎn)因素。有報(bào)道顯示，陽性家族史對(duì)女性冠心病發(fā)生的影響甚至超過了如高血壓、高血脂等已被公認(rèn)的冠心病危險(xiǎn)因素。對(duì)于從事心理壓力較大工種的女性，其初發(fā)急性心肌梗死（AMI）的幾率相應(yīng)增加。

    2 女性急性心肌梗死的臨床癥狀、并發(fā)癥及病死率

    女性急性心肌梗死（AMI）的首發(fā)胸痛癥狀與男性比較多不典型且多樣化。部分女性患者無胸痛，或表現(xiàn)為氣短、咽部緊縮感、上腹痛等癥狀。鹿特丹研究顯示，在5148例大于或等于55歲的受試者中，女性無癥狀急性心肌梗死（AMI）的發(fā)生率明顯高于男性。女性急性心肌梗死（AMI）患者癥狀不典型的原因可能是：
    （1）女性患者年齡偏大，痛覺敏感性下降，同時(shí)既往已有心肌纖維化，局部神經(jīng)末梢逐漸被破壞，對(duì)疼痛刺激不敏感；
    （2）女性患者合并糖尿病多于男性，糖尿病周圍神經(jīng)病變使患者痛覺閾值升高；
    （3）女性植物神經(jīng)功能紊亂，自身耐受性和心理感受與男性不同。
    急性心肌梗死（AMI）的并發(fā)癥有心律失常、心力衰竭、心源性休克、心臟破裂等，它們也是急性心肌梗死（AMI）的主要死亡原因。目前認(rèn)為，女性急性心肌梗死（AMI）較男性并發(fā)癥多，病死率高。其原因可能與女性急性心肌梗死（AMI）患者年齡偏大，多合并高血壓、糖尿病及癥狀不典型導(dǎo)致治療延遲有關(guān)。隨著年齡的增長，急性心肌梗死（AMI）患者的死亡率進(jìn)一步增加，年齡差異是預(yù)測急性心肌梗死（AMI）患者死亡的一項(xiàng)獨(dú)立危險(xiǎn)因素。高血壓損害心、腦、腎等重要器官，它本身對(duì)心臟的結(jié)構(gòu)和功能造成不利影響，而且行溶栓治療時(shí)還易并發(fā)腦出血等并發(fā)癥。糖尿病特有的微血管病變和代謝障礙導(dǎo)致心肌缺血、缺氧、纖維化，形成糖尿病性心肌病，影響心臟的結(jié)構(gòu)和功能。但是在校正了年齡、合并癥等影響因素后，男女急性心肌梗死（AMI）患者預(yù)后無顯著差異。

    3 女性急性心肌梗死的治療

    3.1 女性急性心肌梗死的心肌再灌注治療
    急性心肌梗死（AMI）的治療最重要的就是再灌注心肌，最大限度挽救瀕死心肌，降低心功能受損程度，穩(wěn)定心臟電生理。
    3.1.1 女性急性心肌梗死的急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（percutaneous coronary intervention, PCI）
    主要為球囊擴(kuò)張（percutaneous transluminal coronary angioplasty, PTCA）和支架植入術(shù)（stenting）。在美國，2003年P(guān)CI例數(shù)為60萬，比1987年增加了300%。急診PCI已經(jīng)替代溶栓治療成為急性心肌梗死（AMI）心肌再灌注治療的首選。針對(duì)男女急診PCI的預(yù)后有何不同，目前國內(nèi)外學(xué)者尚未達(dá)成共識(shí)。紐約國家PCI數(shù)據(jù)庫顯示，對(duì)于23 h行急診PCI的初發(fā)急性心肌梗死（AMI）患者，在排除基礎(chǔ)危險(xiǎn)因素（年齡、合并癥等）的前提下，女性的住院死亡率比男性高2.3倍。而近年多項(xiàng)試驗(yàn)顯示，女性急性心肌梗死（AMI）患者急診PCI預(yù)后較男性差，但在校正了基礎(chǔ)危險(xiǎn)因素后，兩者預(yù)后無顯著差異。
    3.1.2 女性急性心肌梗死的溶栓治療
    雖然PCI技術(shù)的運(yùn)用越來越普遍，但在我國仍有一部分醫(yī)院無條件開展，所以在這種情況下溶栓治療仍然很重要。女性急性心肌梗死（AMI）患者由于年齡較大，合并癥較多，入院時(shí)間遲，得到的溶栓機(jī)會(huì)低于男性，而溶栓后的并發(fā)癥和病死率也高于男性。但如果用依諾肝素代替未分餾肝素作為溶栓后的輔助治療，女性患者溶栓的預(yù)后將得到明顯改善，而且其改善程度與男性相似。

    3.2 女性急性心肌梗死的激素替代治療
    雌激素替代治療對(duì)圍絕經(jīng)期和絕經(jīng)后女性冠心病和急性心肌梗死（AMI）患者的作用存在很大爭議。以前一直認(rèn)為雌激素替代治療能降低女性急性心肌梗死（AMI）的發(fā)生率和病死率，但近年完成的WHI和HERS兩項(xiàng)關(guān)于激素替代治療的療效觀察試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，在應(yīng)用雌激素和孕激素的混合制劑后的第一年中，受試者發(fā)生冠心病的風(fēng)險(xiǎn)增加。2000年，美國心臟病協(xié)會(huì)認(rèn)為患冠心病的絕經(jīng)后婦女不適合服用雌激素。所以雌激素替代治療目前還不能應(yīng)用于女性急性心肌梗死（AMI）患者。