一、肝硬化并發(fā)肝性腦病臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程
(一)適用對象。
第一診斷為肝硬化并發(fā)肝性腦病。
(二)診斷依據(jù)。
根據(jù)《實(shí)用內(nèi)科學(xué)》(陳灝珠主編,人民衛(wèi)生出版社,2005年,第十二版)。
1.肝硬化病史。
2.有神經(jīng)精神癥狀及體征,或雖無神經(jīng)精神癥狀及體征,但神經(jīng)心理智能測試至少有兩項(xiàng)異常。
3.有引起肝性腦病的誘因。
4.排除其他引起神經(jīng)精神癥狀的原因。
(三)治療方案的選擇。
根據(jù)《實(shí)用內(nèi)科學(xué)》(陳灝珠主編,人民衛(wèi)生出版社,2005年,第十二版)。
1.去除誘因。
2.對癥及支持治療。
3.針對發(fā)病機(jī)理采取措施。
4.基礎(chǔ)疾病的治療。
(四)標(biāo)準(zhǔn)住院日為13–14日。
(五)進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。
1.第一診斷必須符合ICD-10:K72.903伴K74.1-K74.6/K70.301/K71.701/K76.102/P78.8/A52.7↑K77.0*肝硬化并發(fā)肝性腦疾病病編碼。
2.符合需要住院的指征:臨床分期為有臨床癥狀的肝性腦?。碔–Ⅳ期)。
3.當(dāng)患者同時具有其他疾病診斷,但在住院期間不需要特殊處理,也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時,可以進(jìn)入路徑。
(六)住院期間檢查項(xiàng)目。
1.必需的檢查項(xiàng)目:
(1)血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)+潛血;
(2)肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、凝血功能、血氨、血?dú)夥治觯?br />
(3)胸片、心電圖、腹部B超。
2.根據(jù)患者情況可選擇:頭顱CT或MRI、腦電圖。
3.疑有顱內(nèi)感染者可選擇:腦脊液檢查。
(七)治療方案與藥物選擇。
1.去除誘因:包括積極止血、清除腸道積血、積極控制感染、糾正水電解質(zhì)紊亂、消除便秘、改善腎功能、禁用鎮(zhèn)靜劑、避免大量利尿和放腹水等。
2.對癥及支持治療。
(1)經(jīng)口、鼻飼或靜脈營養(yǎng)。
(2)熱量供應(yīng):35–40kcal/Kg/d,以碳水化合物為主。
(3)蛋白質(zhì)供應(yīng):肝性腦病I、Ⅱ期開始數(shù)日20g/d,Ⅲ、Ⅳ期開始數(shù)日禁食;每2–3天增加10g/d;加量至1.2g/Kg/d;以植物蛋白為主。
(4)其他對癥支持治療:包括維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡;有低蛋白血癥者靜脈輸注血漿、白蛋白;有腦水腫者給予脫水治療等。
3.針對發(fā)病機(jī)理采取措施:
(1)減少腸道內(nèi)氨及其他有害物質(zhì)的生成和吸收:
①清潔腸道:口服或鼻飼25%硫酸鎂30–60ml導(dǎo)瀉,或乳果糖進(jìn)行灌腸(必要時);
②降低腸道pH:先以乳果糖口服或鼻飼,然后每小時追加1次,直至大便排出;適當(dāng)調(diào)整劑量以保證每日2–3次軟便為宜;
③抑制腸道細(xì)菌生長:應(yīng)用腸道益生菌制劑;
④抗菌藥物的應(yīng)用:選擇腸道不吸收的抗生素,如利福昔明。
(2)促進(jìn)氨的代謝、拮抗假性神經(jīng)遞質(zhì)、改善氨基酸平衡。
①降血氨藥物:包括門冬氨酸-鳥氨酸(嚴(yán)重腎功能不全患者,即血清肌酐>3mg/dL時禁用)、精氨酸(高氯性酸中毒及腎功能不全患者禁用)等。
②拮抗假性神經(jīng)遞質(zhì):考慮可能用過苯二氮卓類藥物者可靜脈注射氟馬西尼;有椎體外系體征用其他方案治療無效者可口服溴隱亭。
③改善氨基酸平衡:支鏈氨基酸靜脈輸注。
4.基礎(chǔ)疾病的治療:包括改善肝功能等。
(八)出院標(biāo)準(zhǔn)。
1.誘因去除、神經(jīng)精神癥狀及體征消失。
2.停止靜脈輸液,至少3天。
(九)變異及原因分析。
1.經(jīng)治療后,神經(jīng)精神癥狀及體征消失,但仍有大量腹水或食管胃底靜脈曲張合并出血,則退出該路徑,進(jìn)入相應(yīng)的臨床路徑。
2.經(jīng)治療后,神經(jīng)精神癥狀及體征無改善,且肝細(xì)胞功能嚴(yán)重障礙或進(jìn)行性惡化時,則退出該路徑,進(jìn)入相應(yīng)的臨床路徑。
二、肝硬化并發(fā)肝性腦病臨床路徑表單
適用對象:第一診斷為肝硬化并發(fā)肝性腦病
患者姓名: 性別: 年齡: 門診號: 住院號:
住院日期: 年 月 日 出院日期: 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日:13–14日
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