雖然大多數(shù)醫(yī)生都致力于幫助患者了解他們的治療方法，并認(rèn)識(shí)到知情同意的對(duì)話可以讓患者自己參與到自己疾病的治療選擇中，但醫(yī)生可能無法完全認(rèn)識(shí)到這樣的對(duì)話對(duì)患者來說是多么重要。

    “如果患者受到了傷害，那他將不可避免地回想一下他是否被警告過有關(guān)人身傷害，因此知情同意書在另一方面可以預(yù)防醫(yī)療事故訴訟的發(fā)生，”約翰遜說，“一般情況下，只要關(guān)注到了患者利益，醫(yī)生會(huì)在知情同意環(huán)節(jié)做很好的工作。通常來說，患者是要**醫(yī)患間溝通有失誤的地方。一個(gè)很好的知情同意過程是幫助醫(yī)生和患者建立良好關(guān)系。”

    醫(yī)療**案件一般要求原告證明醫(yī)生提供的醫(yī)療在標(biāo)準(zhǔn)以下。為了打贏一場已經(jīng)有了知情同意環(huán)節(jié)情況下的醫(yī)療案件，原告只需要找出不完整的或者只有談話沒有記錄在案的病歷，這兩者都不是困難的挑戰(zhàn)。律師麥格拉思估計(jì)，在醫(yī)生責(zé)任險(xiǎn)的賠付中，至少有40%的醫(yī)療事故訴訟中因缺乏知情同意而進(jìn)行索賠。

    “對(duì)于陪審團(tuán)來說，當(dāng)涉及到文檔相關(guān)的內(nèi)容，他們通常對(duì)醫(yī)師是高標(biāo)準(zhǔn)、嚴(yán)要求的”麥格拉思說。“我們鼓勵(lì)醫(yī)生將談話內(nèi)容記錄在案，因?yàn)槿绻麤]有或有很少在案的談話相關(guān)文檔，原告患者很容易就能贏得官司。”讓事情更糟糕的是，未能充分記錄知情同意環(huán)節(jié)使得原告方懷疑所接收到治療的整個(gè)過程。原告的律師可能會(huì)指責(zé)被告方醫(yī)生提供不合格的醫(yī)療救治，并可假設(shè)斷言醫(yī)生在治療中沒有像患者充分說明過程的風(fēng)險(xiǎn)。由此種種，原告律師可以試圖在被告方上做更大的文章。
 

    警惕如何表達(dá)

    “當(dāng)涉及描述風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，醫(yī)生的表達(dá)至關(guān)重要，且不僅僅在于表達(dá)內(nèi)容本身，更在于如何去表達(dá)。”邁阿密大學(xué)醫(yī)學(xué)院溝通技巧項(xiàng)目主任莫妮卡布魯姆醫(yī)生這樣說道。

    20世紀(jì)70年代由阿爾伯特主持進(jìn)行的研究發(fā)現(xiàn)，在溝通中，口頭語言只占7%左右，大部分溝通是由非語言發(fā)出的信息（55%）和語音語調(diào)（38%）完成?；颊邔?duì)醫(yī)生的語調(diào)是極其敏感的。一篇2002年7月發(fā)表在《外科學(xué)》雜志上的研究發(fā)現(xiàn)，外科醫(yī)生的語氣和日常患者隨訪及醫(yī)療事故索賠歷史有著密切關(guān)系。那些語調(diào)中透露著主導(dǎo)地位的外科醫(yī)生比起那些在語調(diào)中透露溫暖和同情的外科醫(yī)生更容易遭到患者**。

    布魯姆博士建議，當(dāng)和患者討論知情同意書時(shí)，醫(yī)生需要觀察患者的眼睛，而不是分析患者肢體語言或者盯著電腦回答患者的提問?？粗颊叩难劬Γ⑹褂煤唵蔚亩陶Z，諸如“我知道這是可怕的”,或者“我明白你所關(guān)注的地方，”可以幫助醫(yī)生更好地與患者溝通。很多證據(jù)表明，在知情同意討論中，如果醫(yī)生忽略表達(dá)方式中的情感成分，患者離開始會(huì)感覺不安。因此，單純認(rèn)同患者感受可以幫助在談話結(jié)束后患者感覺到被尊重和理解。

    問-說-問模式

    布魯姆博士還建議在解釋治療風(fēng)險(xiǎn)時(shí)醫(yī)生采取“問，說，問”的方式進(jìn)行談話。即首先詢問患者對(duì)疾病或治療情況的自我認(rèn)識(shí)程度，然后醫(yī)生進(jìn)行告知風(fēng)險(xiǎn)及相關(guān)的宣教，最后醫(yī)生向患者提問讓患者重申，以確保在對(duì)話過程中患者理解醫(yī)生所告知的內(nèi)容。同時(shí)她還建議醫(yī)生需要詢問患者的期望值，以便在談話過程中打消患者不切實(shí)際的期望。醫(yī)生需要竭盡全力讓患者在治療中不感到脆弱無助。布魯姆博士說：“在醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，患者穿著病號(hào)服坐在病床上，仰望著聽另外一個(gè)人告訴自己這個(gè)檢查要完成或是那個(gè)操作要做，很容易會(huì)處于一種脆弱的狀態(tài)。我們應(yīng)給予患者著裝的時(shí)間，并和患者都坐在同一視線平面上。”紐約一名叫約翰遜的律師說：“與其在法庭上面對(duì)原告方患者5年的時(shí)間，不如在治療過程中耐心地與患者好好交流5分鐘。”

    需要說什么

    顯然，因?yàn)楣ぷ髅β?，醫(yī)生無法用語言仔細(xì)向患者敘述治療相關(guān)的每一個(gè)可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。正因?yàn)檫@樣，醫(yī)生需要特別注意重大風(fēng)險(xiǎn)，即那些可能會(huì)影響患者決策的內(nèi)容。

    在談話中使用一個(gè)“合情理的醫(yī)生”的標(biāo)準(zhǔn)，或“合情理的患者”的標(biāo)準(zhǔn)，或兩者兼而有之。“合情理的醫(yī)生”標(biāo)準(zhǔn)就是在談話中醫(yī)生必須向患者告知那些其他同專業(yè)醫(yī)生也會(huì)告知患者的風(fēng)險(xiǎn)。“合情理的患者”標(biāo)準(zhǔn)就是在談話中醫(yī)生必須告知正?；颊攉@得信息后可做明智決定的談話內(nèi)容。

    盡管標(biāo)準(zhǔn)不同，但在治療風(fēng)險(xiǎn)談話中最常見導(dǎo)致法律訴訟的正是那些最經(jīng)常發(fā)生的操作治療和具有高度復(fù)雜性的操作治療。前者是因?yàn)轭l率變高，醫(yī)生一定程度會(huì)產(chǎn)生談話的松懈導(dǎo)致患者沒有充分理解風(fēng)險(xiǎn)，后者是因?yàn)閺?fù)雜性的操作治療導(dǎo)致患者難以理解。醫(yī)生在談話過程中需要充分考慮到患者語言理解能力，如高齡患者，更需要進(jìn)行充分溝通以保證信息的對(duì)等。

    約翰遜博士建議，在談話后詢問患者所了解并知曉的風(fēng)險(xiǎn)、受益和治療方案，并繼續(xù)交談直到患者能夠正確知曉。此外，她還建議，醫(yī)生可以提供如講義、視頻、網(wǎng)站鏈接等多媒體資訊使患者進(jìn)一步全方位了解有疾病有關(guān)的治療程序或醫(yī)療信息，因?yàn)檫@些可能有助于患者對(duì)于知情同意書的理解。在口頭談話和所簽署知情同意書中，醫(yī)生需要使用合格的語句，例如“告知的風(fēng)險(xiǎn)包括…”或“告知的風(fēng)險(xiǎn)包括但不限于以下內(nèi)容：…”.

    當(dāng)患者拒絕治療時(shí)，醫(yī)生需要仔細(xì)告知患者拒絕治療后的風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)醫(yī)生需要仔細(xì)在其病案中記錄與患者的談話進(jìn)程并簽署拒絕治療的文件。為了減少因拒絕治療所產(chǎn)生的法律訴訟，律師麥格拉思建議醫(yī)生寫信給病人總結(jié)使用PABRC模式的談話內(nèi)容，并去了解他們決定拒絕治療背后的原因，以便患者作出理智的選擇。