有關(guān)房顫病人預(yù)后和治療的 EORP-AF 臨床試驗結(jié)果表明，AF 患者一年死亡率很高。房顫病人的癥狀依然沒有得到很好的控制，病人再入院原因主要為房顫和心衰，口服抗凝藥的使用已日趨上升，但節(jié)律控制策略尚未普及。近期 Nat.Rev.Cardiol 雜志上刊登了 Daneil 博士等人的文章， 根據(jù)試驗結(jié)果審視了房顫的治療及預(yù)后情況。

    一、20% 房顫高危患者未接受足夠抗凝治療

    近期 Lip 等發(fā)表的一篇論文中，報道了來自 9 個歐洲國家的 3119 名房顫患者的 EORP-AF 試驗，內(nèi)容包括房顫癥狀學(xué)的特征性調(diào)查，抗凝藥物的使用情況，心室率及節(jié)律控制策略，以及發(fā)病率和死亡率的流行病學(xué)調(diào)查。

    從 EORP-AF 試驗的結(jié)果來看，目前抗凝治療的三個主要問題十分明顯：

    第一，接受抗凝治療的病人，大約 20% 的患者在一年內(nèi)治療方案轉(zhuǎn)變，由一種抗凝劑換成另一種抗凝劑，而這可能增加患卒中的風(fēng)險。

    第二，20% 中危或者高?；颊撸唇邮茏銐虻目鼓委?。

    第三，低危和高?；颊呓邮芸寡“逯委煟ㄖ饕前⑺酒チ郑┑谋壤謩e是 15% 和 31%.除了心梗和經(jīng)皮冠脈介入術(shù)術(shù)后的病人，聯(lián)合使用抗凝藥和抗血小板藥是禁忌的。在 PREFER 房顫試驗中，研究者發(fā)現(xiàn)，在 7243 名房顫患者中有 11% 的人聯(lián)合使用抗凝和抗血小板藥物。而其中 91% 的人沒有聯(lián)合治療的指征，這種治療策略增加了病人的出血風(fēng)險，其他研究也報道了類似的發(fā)現(xiàn)。因此我們應(yīng)該嚴(yán)格把控治療指征。

    二、僅 4% 房顫患者接受導(dǎo)管消融術(shù)治療

    洋地黃被廣泛用于陣發(fā)性房顫病人，β受體阻滯劑依然是幾乎所有心臟病治療的基石。與歐洲心臟調(diào)查相比，在過去的 10 年里，I 類和 III 類抗心律失常藥物的使用分別從 30% 減少至 9%、35% 減少至 23%.這一下降反映了與心室率控制策略相比，節(jié)律控制策更科學(xué)有效。從導(dǎo)管消融術(shù)治療房顫得到廣泛應(yīng)用，就可以看出節(jié)律控制策略更好。但是房顫病人中，節(jié)律控制策略依舊未普及，只有 10% 和 5% 的病人使用電復(fù)律和藥物復(fù)率。

    導(dǎo)管消融術(shù)用于癥狀明顯、且藥物難以控制的房顫病人。但是僅僅用于 4% 的病人接受了這一新興的、有希望的治愈療法。目前進行的連續(xù)的、多研究中心的試驗，未來可能推動導(dǎo)管消融術(shù)得到廣泛應(yīng)用。

    三、房顫患者越來越高的死亡率是由心律失常直接引起還是僅與心律失常有關(guān)？

    EORP-AF 試驗結(jié)果表明，AF 病人通常沒有癥狀（占 77%），但持續(xù)性房顫病人癥狀依然很常見，尤其是伴有心悸（66%）、疲勞（48%）、氣短（66%）的病人，一年死亡率（6%）很高，70% 的人是心血管病引起的死亡。再入院很普遍，并且常常是由房顫或者心衰引起的再入院，這同其他研究者報道的很相似。

    CHA2DS2-VASc 評分為低風(fēng)險的病人死亡率和患病率較低，這也表明，CHA2DS2-VASc 也能可靠地預(yù)測全因死亡的風(fēng)險，而不僅僅是預(yù)測缺血性腦卒中的死亡。在 EORP-AF 試驗中，卒中死亡率的相關(guān)因素是年齡、心衰、短暫性缺血性發(fā)作、腎臟疾病、惡性腫瘤以及出血史。

    ***的預(yù)測死亡率危險因素有腎臟疾病、利尿劑的使用、年齡、惡性腫瘤、短暫性缺血性發(fā)作、出血史以及慢阻肺。有趣的是，有研究結(jié)果表明他汀類可減少死亡風(fēng)險，當(dāng)然這在某種程度上可能會增加高危組房顫病人治療負擔(dān)。

    2013 年的一項研究結(jié)果表明房顫是全因死亡的一個***危險因素。那么問題來了：房顫病人越來越高的死亡率是由心律失常直接引起的呢，還是僅僅是與心律失常有關(guān)？對于接受抗凝治療的房顫病人死亡的確切機制的理解還需要進一研究。

    四、EORP-AF 試驗的局限性

    第一，實驗是描述性研究。

    第二，和其他研究相比，試驗入組的患者為相對年輕的房顫病人（平均 69 加減 12 歲）。

    第三，樣本局限，僅僅從 9 個 ESC 成員國心臟病專家那獲得的數(shù)據(jù)不足以概括所有人群。

    第四，內(nèi)科醫(yī)生治療房顫病人會對結(jié)果有干預(yù)。

    拋開這些限制，EORP-AF 試驗有許多重要的發(fā)現(xiàn)，成果鼓舞人心，而且 2014 年房顫 ESC 指南已經(jīng)被歐洲的臨床醫(yī)生所接受。在過去的十年里，臨床醫(yī)生集中精力于以病人為中心的和以癥狀為指導(dǎo)的管理。CHA2DS2-VASc 評分也越來越多的應(yīng)用于臨床。然而仍然需要注意房顫病人的高死亡率及患病率，尤其是源于心衰的死亡率。希望 AF 的機制能夠早日大白于天下，解除 AF 患者的痛苦。