10月2日，利比里亞首都蒙羅維亞，Ashoka Mukpo給父親留了一封語音郵件，表示自己“得到一個(gè)難以接受但又并非意料之外的消息”.
 

    Mukpo是美國國家廣播公司的自由攝影師，剛得知自己的埃博拉病毒檢測呈陽性。他的父親Mitchell Levy是一位胸腔內(nèi)科醫(yī)生，在羅得島醫(yī)院負(fù)責(zé)重癥監(jiān)護(hù)工作。Levy隨即幫忙安排兒子轉(zhuǎn)入內(nèi)布拉斯加醫(yī)學(xué)中心，這是美國專門治療埃博拉病毒感染的4個(gè)中心之一。

    難以抉擇的治療

    然而，隨后面臨的最大問題是如何治療這位病人。

    包括Levy在內(nèi)的醫(yī)療團(tuán)隊(duì)計(jì)劃密切監(jiān)控Mukpo,并對(duì)其施用靜脈注射補(bǔ)充液體和電解質(zhì)、對(duì)抗二次感染所需的抗生素以及減緩腹瀉和嘔吐的藥物。他們手上還有3種未經(jīng)驗(yàn)證的治療方法?？梢种撇《拘訰NA的藥物TKM-Ebola,在最好的動(dòng)物模型——猴子身上表現(xiàn)得非常完美。同時(shí)，曾感染埃博拉病毒但已經(jīng)痊愈的利比里亞傳教醫(yī)生Kent Brantly,愿意捐獻(xiàn)從自己血液中提取的血漿，其含有的抗體或許能起到作用。還有一種抗病毒新藥Brincidofovir原本用于治療其他病毒性感染，但被證實(shí)可在試管中阻止埃博拉病毒。而最著名的候選藥物ZMapp當(dāng)時(shí)還無法獲得。

    經(jīng)過深思熟慮，Mukpo和醫(yī)生選擇使用血清療法和Brincidofovir藥物，前者是一種在治療其他病毒感染時(shí)已被證實(shí)有效的干預(yù)措施，后者則擁有大量的安全記錄。不過，他們決定放棄TKM-Ebola藥物，擔(dān)心其會(huì)激發(fā)細(xì)胞因子過度分泌，造成非常危險(xiǎn)的炎癥反應(yīng)。同時(shí)，該藥物缺乏人體試驗(yàn)數(shù)據(jù)。“我還沒到病入膏肓的地步，沒必要冒這么大的風(fēng)險(xiǎn)。” Mukpo說。他的父親也得出了類似結(jié)論。

    最終，Mukpo死里逃生，但沒人知道到底是哪種實(shí)驗(yàn)性療法幫了他、哪種根本沒起作用甚至延緩了他的康復(fù)。對(duì)于在美國和歐洲接受試驗(yàn)性介入治療的Brantly和其他17位埃博拉患者來說，情況也是如此。很多像Mukpo一樣的病人會(huì)同時(shí)接受很多種療法，因此很難確定其中任何一種的療效。事實(shí)是他們?cè)谠O(shè)施先進(jìn)的現(xiàn)代醫(yī)院里得到悉心照料，而這可能有助于解釋為何75%的患者活了下來。“或許我們只能說這些實(shí)驗(yàn)性療法沒有害死任何人。” 美國國家過敏癥和傳染病研究所（NIAID）生物防御研究事務(wù)辦公室主任Michael Kurilla表示。

    不過，這一切從現(xiàn)在起將會(huì)發(fā)生改變。最快在12月，研究人員將在西非開展試驗(yàn)，以找到各種治療方法是否有效這個(gè)關(guān)鍵問題的確切答案。屆時(shí)，在致命性傳染病發(fā)生的最中心，研究人員將穿上全套防護(hù)裝備在臨時(shí)應(yīng)急醫(yī)院開展工作，并由此成為迄今最非比尋常的藥物試驗(yàn)之一。他們還將提出一些重要的倫理和實(shí)踐問題，其中有些問題在11月11日——12日于瑞士日內(nèi)瓦舉行的世衛(wèi)組織會(huì)議上引發(fā)了激烈爭辯。

    或許最重要的問題是開展隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)是否正確，因?yàn)橐恍┤藭?huì)由此無法得到最新的介入治療。在埃博拉疫情暴發(fā)過程中負(fù)責(zé)醫(yī)療應(yīng)對(duì)措施的無國界醫(yī)生組織（MSF）并不贊同該做法。相反，MSF在11月13日宣布將參與3項(xiàng)采用了其他設(shè)計(jì)方法的試驗(yàn)，其中每位受試者都會(huì)接受未經(jīng)證實(shí)的療法。不過，一些人認(rèn)為，這些安排可能無法給出確切的答案，并且浪費(fèi)了一個(gè)大好的科研機(jī)會(huì)。

    名目眾多的藥物

    其實(shí)，在此次疫情暴發(fā)之前，針對(duì)埃博拉病毒治療方法的開發(fā)工作慢得令人痛苦。自1976年疫情首次得到確認(rèn)起，埃博拉疫情已出現(xiàn)20多次。但截至今年，患上該病的人數(shù)不超過2500人。對(duì)私營公司來說，這并不是一個(gè)很有吸引力的市場。大部分研究都是由美國**資助，因?yàn)槠鋼?dān)心敵對(duì)國家或生物***可能利用該病毒發(fā)起**。同時(shí)，由于此前每次疫情基本都會(huì)在暴發(fā)后的幾個(gè)月內(nèi)得到控制，研究人員鮮有機(jī)會(huì)測試新療法。

    在候選藥物中有兩個(gè)“先驅(qū)者”:TKM-Ebola和ZMapp.前者作為一種RNA抑制劑，可將病毒困在一種脂質(zhì)納米顆粒中，而后者是在實(shí)驗(yàn)室中把3種埃博拉抗體結(jié)合在一起的雞尾酒療法，并在今年8月因Brantly接受該療法而一舉成名。不過，這兩種藥物制造起來相對(duì)困難。

    相較之下，其他候選藥物更容易生產(chǎn)和使用，但相關(guān)支持?jǐn)?shù)據(jù)比較薄弱。Brincidofovir原本用于干擾病毒DNA**，目前正進(jìn)行針對(duì)巨細(xì)胞病毒和腺病毒感染的三期試驗(yàn)。約有1000人接受了該藥物治療。今年春天，生產(chǎn)商Chimerix公司針對(duì)埃博拉病毒開展了兩次測試，發(fā)現(xiàn)該藥物的確能在試管研究中抑制病毒。不過，Brincidofovir無法在猴子身上測試，因?yàn)樵搫?dòng)物體內(nèi)的一種酶會(huì)讓藥物迅速失活。但Chimerix稱，針對(duì)豚鼠和老鼠的研究正在進(jìn)行中。

    另一種候選藥物是Favipiravir.這是一種在日本獲批的流感藥物，在老鼠接觸埃博拉病毒后連續(xù)6天接受該藥物治療，可免于感染埃博拉。不過，和猴子不同，老鼠只有輕微癥狀。因此，試驗(yàn)使用的老鼠經(jīng)過了基因改造，抵抗病毒的免疫防御完全缺失。這讓試驗(yàn)結(jié)果變得很難詮釋。

    含有抗體的全血或血漿成分理論上可從上千名已經(jīng)痊愈的埃博拉患者體內(nèi)獲得，但恢復(fù)期血清在猴子試驗(yàn)中表現(xiàn)得并不理想。一些完全針對(duì)埃博拉癥狀而非病毒本身的藥物也可能有所幫助。同時(shí)，很多其他想法不斷被提出。例如，利比里亞的一名醫(yī)生因兜售抗艾滋病藥物拉米夫定而受到廣泛關(guān)注，但并未有任何證據(jù)表明該藥物具備對(duì)抗埃博拉的活性。

    前所未有的機(jī)會(huì)

    如今，研究人員擁有了一個(gè)前所未有的機(jī)會(huì)系統(tǒng)測試這些候選療法。最近，在日內(nèi)瓦舉行的世衛(wèi)組織會(huì)議上，想針對(duì)各種埃博拉治療方法開展臨床試驗(yàn)的科學(xué)家同監(jiān)管部門、藥理學(xué)家以及來自3個(gè)受影響最嚴(yán)重國家的代表就此進(jìn)行了探討。參會(huì)者提出了120多種可能治療埃博拉的產(chǎn)品，但被告知有資質(zhì)參與試驗(yàn)的醫(yī)院寥寥無幾?？紤]到資源匱乏，ZMapp和TKM-Ebola目前未被考慮在內(nèi)。

    由比利時(shí)熱帶醫(yī)學(xué)研究所專家Johan van Griensven領(lǐng)導(dǎo)的國際團(tuán)隊(duì)計(jì)劃在幾內(nèi)亞首都科納克里測試恢復(fù)期血清療法。法國國家健康與醫(yī)學(xué)研究院（INSERM）將在幾內(nèi)亞蓋凱杜省開展針對(duì)Favipiravir藥物的試驗(yàn)。而由英國牛津大學(xué)主導(dǎo)的一項(xiàng)研究將在塞拉利昂或利比里亞測試Brincidofovir藥物。

    同時(shí)，圍繞臨床試驗(yàn)而來的倫理問題惹惱了科學(xué)界和人道主義組織，并在會(huì)上引發(fā)激烈爭辯。MSF表示，目前不會(huì)參與任何一種隨機(jī)決定誰來接受治療的試驗(yàn)。“如果像埃博拉這種高死亡率的疫情發(fā)生在歐洲，我不認(rèn)為隨機(jī)選擇病人進(jìn)行治療的做法能被接受。”來自MSF的Annick Antierens表示。

    埃博拉疫情的可怕性，使相關(guān)部門不得不作出臨床研究中極其少見的其他安排。開展Favipiravir藥物研究的科學(xué)家最初打算選擇剛剛患病兩天的成人作為研究對(duì)象，不過，MSF要求更改設(shè)計(jì)，以保證沒人被排除在外，包括病得更久的成人和小孩。Brincidofovir藥物研究將招募140位受試者，并應(yīng)MSF要求持續(xù)提供藥物治療，以確保沒有一位病人錯(cuò)過可能的治愈機(jī)會(huì)。

    隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的支持者在強(qiáng)勢推進(jìn)各種試驗(yàn)方案。參加了世衛(wèi)組織會(huì)議的美國食品和藥物管理局官員Luciana Borio、來自NIAID的Clifford Lane和其他人已達(dá)成一個(gè)協(xié)議，決定在一次大型隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中測試包括ZMapp和TKM-Ebola在內(nèi)的多種介入療法，并利用復(fù)雜的貝葉斯統(tǒng)計(jì)法盡快得到答案。目前，Lane正同利比里亞**就開展這些研究進(jìn)行協(xié)商。

    Borio非常理解隨機(jī)取樣帶來的擔(dān)憂，但在他看來得不到明確的答案會(huì)更糟。最近公布的非隨機(jī)試驗(yàn)“很有可能無法產(chǎn)生殖器得詮釋的數(shù)據(jù)”.Borio表示，弄清楚問題根源至關(guān)重要，這關(guān)乎那些在疫情中受到影響的患者，也關(guān)乎子孫后代，因?yàn)槲磥戆２├咔榭隙ㄟ€會(huì)再次發(fā)生。