近期，一項(xiàng)研究降壓和雙聯(lián)抗血小板治療對(duì)腔?；颊哒J(rèn)知影響的SPS3試驗(yàn)發(fā)表在《Lancet Neurol》雜志上。SPS3試驗(yàn)主要結(jié)果顯示，較低的收縮壓控制目標(biāo)（<130 mmHg）比更高的目標(biāo)（130-149 mmHg）更有利于降低卒中的復(fù)發(fā)率，但是氯吡格雷加阿司匹林治療與阿司匹林加安慰劑相比無獲益。在這項(xiàng)SPS3試驗(yàn)的預(yù)設(shè)二次結(jié)果分析中，研究者評(píng)價(jià)了降壓和雙聯(lián)抗血小板治療是否會(huì)對(duì)腦小血管疾病患者產(chǎn)生影響。醫(yī)脈通編輯對(duì)研究進(jìn)行了翻譯整理，與大家分享。[Lancet Neurol 2014 Dec]

    研究概要

    在SPS3試驗(yàn)中，來自北美、拉丁美洲和西班牙81個(gè)中心的新近（6個(gè)月內(nèi)）癥狀性腔隙性腦梗死患者隨機(jī)按照2×2析因設(shè)計(jì)分配到不同的組別——收縮壓目標(biāo)水平（1:1;130-149 mmHg vs <130 mmHg;開放標(biāo)簽）和每日服用抗血小板治療（1:1;阿司匹林325 mg+氯吡格雷75 mg vs 阿司匹林325 mg+安慰劑；雙盲）。

    在這項(xiàng)二次分析中，主要認(rèn)知結(jié)局通過隨訪期間的認(rèn)知能力篩查測(cè)驗(yàn)（CASI）評(píng)分變化來評(píng)價(jià)。CASI每年評(píng)價(jià)一次，直到第五年；在此期間兩組患者收縮壓均值差異為11 mmHg（標(biāo)準(zhǔn)差[SD] 16），1年時(shí)分別為138 mm Hg vs 127 mm Hg）。采用線性混合模型來比較CASI評(píng)分Z得分隨時(shí)間的變化。

    在2003年3月23日至2012年4月30日期間，3020例SPS3試驗(yàn)參與者中有2916例評(píng)價(jià)CASI評(píng)分的患者進(jìn)入了二次分析，中位隨訪時(shí)間為3年（IQR 1.0-4.9）。

    從進(jìn)入研究到隨訪1（n=2472）、2（n=1968）、3（n=1521）、4（n=1135）、5（n=803）年時(shí)，CASI Z得分分別為0.12（SD 0.83）、0.15（0.84）、0.16（0.95）、0.19（0.99）和0.14（1.09）。

    不同抗血小板治療和血壓目標(biāo)組別之間CASI Z得分隨時(shí)間變化無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（p=0.858和p=0.520）。不同抗血小板治療和血壓目標(biāo)組別與時(shí)間變化之間沒有相互作用（p=0.196）。

    這項(xiàng)二次分析表明，對(duì)于相對(duì)較年輕的腔隙性腦梗死患者，短期雙抗治療或降壓治療對(duì)認(rèn)知功能無影響。未來卒中后認(rèn)知功能評(píng)價(jià)研究應(yīng)延長(zhǎng)觀察時(shí)間或者關(guān)注認(rèn)知功能減退更嚴(yán)重的患者。

    隨刊評(píng)論

    急性卒中預(yù)后（定義為死亡或功能依賴）和治療血壓變化呈U型或J型曲線關(guān)系。例如，雖然研究人員沒有對(duì)參與者的認(rèn)知功能進(jìn)行評(píng)估，但是血壓大幅升降與急性卒中的預(yù)后相關(guān)。

    事實(shí)上，大血管狹窄引起的少數(shù)急性卒中病例或小型試驗(yàn)中，梗死區(qū)以外腦區(qū)灌注不足可導(dǎo)致認(rèn)知功能障礙，暫時(shí)的血壓升高（補(bǔ)液或升壓藥）可使認(rèn)知功能有所改善。這種大血管狹窄的情況可能表現(xiàn)為J型曲線的低端。例如，急性卒中后血壓降低、預(yù)后不佳的患者。

    SPS3試驗(yàn)中血壓和認(rèn)知關(guān)系不明確有若干個(gè)可能的解釋。這些干預(yù)沒有影響認(rèn)知功能可能是因?yàn)殡S后的卒中沒有顯著減少。或者是干預(yù)開始的太晚——也許在臨床可見的小血管病出現(xiàn)之前就需要開始降壓治療，這樣才能預(yù)防認(rèn)知減退?；蛘撸_定是否對(duì)認(rèn)知造成影響的時(shí)間太早（隨訪時(shí)間太短）。降壓治療的神經(jīng)保護(hù)作用對(duì)認(rèn)知功能的影響可能在干預(yù)多年后才能顯現(xiàn)，特別是對(duì)于小血管疾病的患者。

    最后，血壓改變和認(rèn)知功能之間的U型或J型曲線關(guān)系或許可以在后續(xù)分析中得到明確；與急性腔隙性梗死相比，大血管狹窄導(dǎo)致的急性卒中更可能確定這些關(guān)系。因此，盡管這項(xiàng)研究得到了陰性結(jié)果，研究人員應(yīng)該繼續(xù)觀察卒中患者的認(rèn)知預(yù)后，繼續(xù)積極地探討降壓治療對(duì)認(rèn)知功能的長(zhǎng)期影響，特別是對(duì)于腔隙性腦梗死患者。

    醫(yī)脈通編譯自：Effects of long-term blood pressure lowering and dual antiplatelet treatment on cognitive function in patients with recent lacunar stroke: a secondary **ysis from the SPS3 randomised trial. Lancet Neurol 2014 Dec.