您所在的位置:首頁(yè) > 心血管內(nèi)科醫(yī)學(xué)進(jìn)展 > 趙水平、黃賢圣、胡大一:歐美新近血脂管理指南比較解讀
作者:趙水平 黃賢圣 胡大一
歐洲心血管病權(quán)威學(xué)者聯(lián)名發(fā)表文章,對(duì)2013年美國(guó)心臟病學(xué)學(xué)會(huì)(ACC)和美國(guó)心臟協(xié)會(huì)(AHA)關(guān)于治療成人膽固醇減少動(dòng)脈粥樣硬化性心血管?。ˋSCVD)指南(以下簡(jiǎn)稱(chēng)“ACC/AHA膽固醇指南”)與2011年歐洲心臟病學(xué)學(xué)會(huì)(ESC)/歐洲動(dòng)脈粥樣硬化學(xué)會(huì)(EAS)血脂異常防止指南(以下簡(jiǎn)稱(chēng)“ESC/EAS血脂指南”)進(jìn)行了比較和深入點(diǎn)評(píng),現(xiàn)將其要點(diǎn)介紹如下。
ACC/AHA膽固醇指南旨在通過(guò)降低膽固醇以減少成人ASCVD風(fēng)險(xiǎn)。該指南長(zhǎng)時(shí)的延遲發(fā)布令人意外,更讓人始料未及的是,指南推薦觀點(diǎn)之“新穎”以及迥異于既往指南(包括美國(guó)膽固醇教育計(jì)劃委員會(huì)成人治療組的第1次、第2次和第3次報(bào)告,即ATP-I、Ⅱ和Ⅲ)和現(xiàn)有其他指南(尤其是ESC/EAS血脂指南)之處,招致全球范圍熱議和爭(zhēng)論。臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(RCT)確是指南制定的重要證據(jù)來(lái)源,但不可否認(rèn),既往基因和生化研究、觀察性流行病學(xué)和生態(tài)學(xué)研究、體外實(shí)驗(yàn)和動(dòng)物實(shí)驗(yàn)等研究結(jié)果也是十分重要的。這些研究結(jié)果形成了證據(jù)鏈條,一致性證實(shí):低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)升高增加ASCVD風(fēng)險(xiǎn),降低LDL-C顯著減少ASCVD風(fēng)險(xiǎn)。
1.降膽固醇治療的對(duì)象
降低膽固醇治療只能使已發(fā)生ASCVD或有高風(fēng)險(xiǎn)的人群臨床獲益。兩個(gè)指南的內(nèi)容有相同點(diǎn),但也有一些重要的不同之處。
兩個(gè)指南均明確下列入群需積極降膽固醇治療:確診ASCVD、糖尿病和家族性高膽固醇血癥患者。同時(shí)應(yīng)基于全面風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,對(duì)10年或長(zhǎng)期ASCVD高風(fēng)險(xiǎn)人群進(jìn)行一級(jí)預(yù)防。與ACC/AHA膽固醇指南不同的是,ESC/EAS血脂指南擴(kuò)大了ASCVD定義的外延,不僅包括所列舉的急性冠狀動(dòng)脈綜合征、心肌梗死、穩(wěn)定性心絞痛、既往接受過(guò)冠狀動(dòng)脈或其他動(dòng)脈血運(yùn)重建、缺血性卒中或短暫性腦缺血以及動(dòng)脈粥樣性外周血管疾病,而且還包括經(jīng)影像學(xué)證實(shí)的亞臨床動(dòng)脈粥樣硬化病變。
相對(duì)于ACC/AHA膽固醇指南采用較狹隘的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估體系,ESC/EAS血脂指南提倡在界定中危和高?;颊邥r(shí),應(yīng)參考更多證據(jù),包括更多血液檢查、影像學(xué)檢查,并將慢性腎臟疾?。–KD,GFR<60ml/min?1.73m2)患者列為極高危人群,要求將其LDL-C目標(biāo)值降低至<1.8mmol/L或較基礎(chǔ)水平降低達(dá)50%,但ACC/AHA指南卻未將CKD患者列為需要降膽固醇治療的對(duì)象。
ACC/AHA膽固醇指南啟動(dòng)一級(jí)預(yù)防藥物治療的門(mén)檻為10年ASCVD風(fēng)險(xiǎn)≥7.5%,推薦對(duì)這類(lèi)人群進(jìn)行中至高強(qiáng)度他汀治療,使其LDL-C降低30%——50%.而這類(lèi)風(fēng)險(xiǎn)人群僅相當(dāng)于ESC/EAS指南SCORE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估體系中的10年冠心病死亡風(fēng)險(xiǎn)2.5%的人群(屬于SCORE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估體系中的中?;颊撸?,對(duì)這類(lèi)中?;颊?,ESC/EAS指南所推薦LDL-C目標(biāo)值中<3.Ommol/L.如遵照ACC/AHA指南的一級(jí)預(yù)防用藥門(mén)檻,無(wú)疑將大大擴(kuò)大他汀使用人群,并增加他汀的劑量。
2.降脂治療是否設(shè)目標(biāo)值和監(jiān)測(cè)指標(biāo)
雖然兩個(gè)指南均主張采用他汀積極降低LDL-C,但ACC/AHA膽固醇指南只推薦他汀的大或中劑量,而不考慮LDL-C是否達(dá)標(biāo),也未將LDL-C之外的其他脂質(zhì)異常列為觀察指標(biāo)(如非HDL-C、ApoB、富含TG的脂蛋白、脂蛋白殘粒以及低HDL-C)。與ACC/AHA指南僅關(guān)注心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)降低不同,ESC/EAS指南不僅力求降低心血管疾病風(fēng)險(xiǎn),而且將LDL-C放在更為廣義角度評(píng)估心血管疾病風(fēng)險(xiǎn),而且明確引入LDL-C治療目標(biāo)值的理念,用以監(jiān)測(cè)降脂治療的有效性以及患者用藥的依從性。ESC/EAS指南臨床建議更為全面和實(shí)用,推薦監(jiān)測(cè)其他血脂異常,包括富含TG的脂蛋白、脂蛋白殘粒,以及HDL-C降低時(shí)測(cè)定非HDL-C和ApoB濃度,以獲得更多臨床信息。
3.降脂治療的臨床實(shí)施方式
采用何種具體干預(yù)策略達(dá)到降低膽固醇減少ASCVD風(fēng)險(xiǎn),兩個(gè)指南也有不同的建議。ACC/AHA膽固醇指南創(chuàng)新推薦一種“只顧給藥法”的臨床干預(yù)策略,不建議監(jiān)測(cè)血脂以評(píng)估患者依從性或治療有效性。推薦他汀用藥劑量主要依據(jù)臨床試驗(yàn),而且主張使用大劑量他汀如阿托伐他?。?0)/80mg或瑞舒伐他汀20mg,以求使LDL-C降低50%以上。那些盡管LDL-C降低已達(dá)50%,但絕對(duì)剩留風(fēng)險(xiǎn)高的患者,是否需加用其他降脂治療,無(wú)明確推薦。與此不同的是,ESC/EAS血脂防止指南將人群分為中危和極高危,并針對(duì)不同危險(xiǎn)分層制定相應(yīng)LDL-C目標(biāo)值;并推薦同時(shí)監(jiān)測(cè)LDL-C和其他血脂指標(biāo),以評(píng)估藥物療效、依從性和剩留風(fēng)險(xiǎn),并根據(jù)臨床實(shí)際需要決定是否加用其他降脂藥物,從而保證更加寬余的個(gè)體化治療。
綜上所述,與ESC/EAS血脂指南比較,ACC/AHA膽固醇指南具有下列5點(diǎn)特別值得認(rèn)真思考:
(1)指南證據(jù)來(lái)源只局限于隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(RCT)的結(jié)果,忽略RCT以外的其他相關(guān)研究的大量證據(jù),故而導(dǎo)致該指南單純強(qiáng)調(diào)以他汀為中心的降低膽固醇方案。
(2)摒棄了既往為廣大臨床醫(yī)生所熟悉和接受并與血壓、血糖管理一致的行之有效的降脂治療LDL-C達(dá)標(biāo)模式,轉(zhuǎn)而提倡使用固定劑量的他汀治療以求LDL-C降低50%以上(高強(qiáng)度他?。┖?0%-50%(中強(qiáng)度他?。?。這種推薦或?qū)?dǎo)致臨床醫(yī)生不知所措,錯(cuò)失持續(xù)藥物干預(yù)的時(shí)機(jī),也不利于患者自我管理和監(jiān)測(cè)。
(3)除他汀外,完全不認(rèn)同他汀以外的其他降脂藥物的臨床療效。這將使醫(yī)生無(wú)法根據(jù)具體治療情況(LDL-C不達(dá)標(biāo)時(shí),或他汀不能耐受時(shí))考慮是否聯(lián)合其他降脂藥物或措施,也不利于患者個(gè)體化治療。
(4)降低一級(jí)預(yù)防降脂治療門(mén)檻的做法勢(shì)必導(dǎo)致他汀使用人群擴(kuò)大化,這對(duì)于終生存在ASCVD高風(fēng)險(xiǎn)的年輕人或許有所裨益,但肯定會(huì)造成老年使用他汀人數(shù)急劇增加。
(5)推薦采用匯總隊(duì)列風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估公式評(píng)估心血管風(fēng)險(xiǎn),但該公式尚缺乏臨床試驗(yàn)的有力證據(jù)。因此,對(duì)于歐洲國(guó)家而言,ESC/EAS指南似乎是目前適用地區(qū)更為廣泛,且更貼近臨床實(shí)踐的血脂指南。
所以,ACC/AHA膽固醇指南在其他國(guó)家或地區(qū)(美國(guó)以外)的適用性更差。包括亞洲、澳大利亞和加拿大在內(nèi)的絕大多數(shù)國(guó)家的指南,都推薦設(shè)定血脂治療目標(biāo)值,以便監(jiān)測(cè)降脂治療的療效和患者依從性。絕大多數(shù)國(guó)家的指南,與ESC/EAS指南類(lèi)似,都參考了RCT以外的各類(lèi)研究所獲證據(jù),進(jìn)而為更多相關(guān)疾病人群提供更為實(shí)用和全面的臨床指導(dǎo)。ACC/AHA膽固醇指南所推薦匯總隊(duì)列風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估公式不適合其他世界各地的絕大多數(shù)人群,包括東南亞人群、印度次大陸人群、太平洋島嶼人群(如毛里人和澳大利亞原土著人)。一級(jí)預(yù)防的降脂門(mén)檻降低將顯著擴(kuò)大他汀治療的人群,并增加該藥的用藥劑量。這不僅顯著增加某些國(guó)家或地區(qū)醫(yī)療負(fù)擔(dān),并顯著增加某些種族因過(guò)量服用他汀的不良事件率,對(duì)于亞太地區(qū),包括中國(guó)的廣大患者而言,ACC/AHA膽固醇指南顯然不切實(shí)際。
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