血脂異常的治療成為2013年下半年心血管醫(yī)學(xué)界最引入關(guān)注的熱門話題。繼先前發(fā)布的歐洲心臟病學(xué)學(xué)會(huì)和歐洲動(dòng)脈粥樣硬化學(xué)會(huì)指南之后，2013年7月和12月分別公布了國際動(dòng)脈粥樣硬化學(xué)會(huì)(IAS)的建議和美國心臟協(xié)會(huì)(AHA)/美國心臟病學(xué)學(xué)會(huì)(ACC)的指南。這3個(gè)學(xué)術(shù)影響較大的指南類文件在形式與內(nèi)涵上出現(xiàn)了巨大差別，引起了國內(nèi)外學(xué)術(shù)機(jī)構(gòu)與廣大臨床醫(yī)生的關(guān)注與質(zhì)疑。國內(nèi)已開展了多次討論，2007年中國成人血脂異常防止指南（以下簡稱2007年指南）也進(jìn)入了修訂程序，修訂工作最早在2015年完成。

    學(xué)術(shù)討論與爭鳴只有開始，沒有結(jié)束。但目前最緊迫的是如何引領(lǐng)和指導(dǎo)我國廣大臨床醫(yī)生規(guī)范治療血脂異常，這一重要問題不能有過長的時(shí)間空白期。我認(rèn)真學(xué)習(xí)了上述3個(gè)指南，也參與了國內(nèi)多場相關(guān)討論，提出如下建議：

    1．我國新指南公布之前，2007年指南的總體框架仍可參照執(zhí)行。2007年指南是在先前的“建議”基礎(chǔ)上，認(rèn)真收集分析評估我國自己的研究數(shù)據(jù)和證據(jù)，有流行病學(xué)、心血管病、內(nèi)分泌、代謝、糖尿病、檢驗(yàn)學(xué)等相關(guān)領(lǐng)域?qū)＜页浞钟懻撔薷亩贫ǖ?，充分體現(xiàn)了國際進(jìn)展和中國的特色。證據(jù)主要源于我國流行病學(xué)研究，而根本沒有我國均隨機(jī)臨床試驗(yàn)(RCT)。如果以AHA/ACC的“金標(biāo)準(zhǔn)”，他們的指南不適用于本國亞裔，更不適用其他國家，那么中國就沒有資格制定自己的指南。

    我國指南雖未正式采用動(dòng)脈粥樣硬化性心血管病(ASCVD)的術(shù)語，但已綜合考慮了冠心病和缺血性卒中，而當(dāng)時(shí)美國的國家膽固醇教育計(jì)劃僅針對冠心病的防止。

    我國2007年指南將極高危人群的低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)治療目標(biāo)值定在＜2.0mmol/L(80mg/dl)，這是基于當(dāng)時(shí)最強(qiáng)化的他汀治療(80mg阿托伐他汀)在PROVE-IT（急性冠狀動(dòng)脈綜合征早期強(qiáng)化降脂治療研究）等研究中也不能將LDL-C降至歐美國家指南建議的LDL-C＜1.8mmol/L(70mg/dl)的目標(biāo)，不提做不到的事，符合實(shí)事求是精神。

    我國指南和之前的建議都設(shè)定＜1.7mmol/L(150mg/dl)為甘油三酯(TG)的治療目標(biāo)值，也是在建議或指南中最早設(shè)TG治療目標(biāo)值的。隨后一些國外指南也先后使用了同一目標(biāo)值。

    目前我國血脂異常治療現(xiàn)狀仍與我國指南建議的目標(biāo)相差甚遠(yuǎn)。在我國新指南***前，2007年指南總體框架仍對臨床醫(yī)生具有指導(dǎo)意義。

    2．應(yīng)繼續(xù)堅(jiān)持設(shè)立LDL-C治療目標(biāo)值。高血壓、糖尿病和血脂異常的診斷標(biāo)準(zhǔn)與治療目標(biāo)值的設(shè)定主要基于流行病學(xué)研究，也結(jié)合遺傳學(xué)研究與RCT的數(shù)據(jù)。設(shè)立診斷標(biāo)準(zhǔn)和治療目標(biāo)值在心血管疾病防止實(shí)踐中行之有效，為廣大臨床醫(yī)生接受和熟悉。如果說設(shè)置它們的證據(jù)不足，取消它更無證據(jù)。

    3．對LDL-C目標(biāo)值的建議分為3個(gè)層面。經(jīng)與眾多專家磋商，最近一次專家會(huì)上的共識較符合我國的現(xiàn)況，即分為3個(gè)層面：2007年指南中的低危人群的3.4mmol/L(LDL-C＜130mg/dl)；中危與中高危人群的2.6mmol/L(LDL-C＜100mg/dl)；高危與極高危人群的1.8mmol/L(LDL-C＜70mg/dl)。

    4．充分重視血脂異常的生活方式治療。ASCVD是生活方式病。生活方式治療是ASCVD一級預(yù)防的基石和二級預(yù)防的基礎(chǔ)。

    ASCVD的低中?；颊撸荓DL-C基線水平顯著升高，應(yīng)首先強(qiáng)調(diào)生活方式治療。如必要，可用他汀類藥物治療。ASCVD的高危與極高?；颊邞?yīng)即刻開始他汀類藥物治療，同時(shí)接受生活方式治療指導(dǎo)。

    5．他汀類藥物是ASCVD的首選調(diào)脂藥物。其他調(diào)脂藥物僅作為不能耐受他汀類藥物的替代，或單用他汀類藥物后，LDL-C不能達(dá)標(biāo)時(shí)的聯(lián)合用藥。

    6．AHA/ACC指南推薦的3個(gè)降LDL-C不同幅度的他汀劑量，并建議積極或首選大、中劑量，不適合美國亞裔，更不適用我國的廣大患者。中或小劑量是我國大多數(shù)患者的常用劑量。這是因?yàn)椋?br />
    ①我國人群風(fēng)險(xiǎn)水平和LDL-C水平顯著低于美國的白人和黑人。我國的糖尿病患者和/或急性冠狀動(dòng)脈綜合征(ACS)患者中80%-90%的LDL-C水平＜3.40mmol/L(130mg/dl)；

    ②美國國家膽固醇教育計(jì)劃成人治療組第三次指南(ATP-3)專家組對PROVE-IT研究的分析顯示，在LDL-C＜3.25mmol/L(125mg/dl)亞組，阿托伐他汀80mg組的主要終點(diǎn)事件不顯著少于普伐他汀40mg組；

    ③強(qiáng)化他汀治療與常規(guī)他汀劑量對比研究設(shè)置均為聯(lián)合的組分終點(diǎn)，均不包括總死亡率；

    ④他汀類藥物劑量倍增，降LDL-C的效果僅增加6%；

    ⑤隨他汀劑量增加，藥物不良反應(yīng)明顯增加；

    ⑥在HPS-2研究（心臟保護(hù)研究）中，有中國大陸l萬多例ASCVD患者入選，對應(yīng)有l(wèi)萬余例歐洲患者。達(dá)到LDL-C＜1.80mmol/L(70mg/dl)目標(biāo)，中國患者在辛伐他汀40mg/d劑量基礎(chǔ)上，需加用依折麥布的不足1/4，歐洲患者中這一比例高達(dá)2/3。而同一研究，同一固定劑量的他汀在中國患者所致不良反應(yīng)發(fā)生率為歐洲患者的11倍；

    ⑦美國阿托伐他汀80mg與10m**劑等價(jià)，專利保護(hù)期過后的阿托伐他汀80mg仿制品的價(jià)格為0.34美元，大約人民幣2元。而在中國，應(yīng)用阿托伐他汀80mg劑量，需患者每天服用4片20m**劑，每片9.21元人民幣，每天藥價(jià)近40元，成本/效益不合理；

    ⑧每天服用一種藥物4片，依從性必然很差。

    7．對高危和極高?；颊?，即使治療前LDL-C已低于治療目標(biāo)，仍應(yīng)接受他汀治療，但不需大劑量。

    8．序貫療法和“50/18”是制藥企業(yè)的市場推銷策略，應(yīng)盡快叫停。序貫療法的推出基于小樣本、評價(jià)替代終點(diǎn)的短時(shí)程隨訪的探索性研究，不可能提供高質(zhì)量的RCT預(yù)后終點(diǎn)證據(jù)。我國以及我國與韓國聯(lián)合開展的類似研究設(shè)計(jì)的預(yù)后終點(diǎn)研究均為陰性結(jié)果。AHA/ACC與IAS的指南和建議參考文獻(xiàn)一致排除了這些探索性研究。

    歐洲指南建議把高危人群的LDL-C降至＜1.80mmol/L(70mg/dl)，如不能達(dá)到該目標(biāo)，建議從LDL-C的基線水平下降50%，即應(yīng)為18/50。把順序倒置為50/18，實(shí)質(zhì)上是推廣他汀的最大劑量，因?yàn)橹挥邪⑼蟹ニ?0mg與瑞舒伐他汀20mg（中國獲批的最大劑量）才可能達(dá)到50%的LDL-C下降幅度。

    9．不能耐受他汀類藥物或不能耐受實(shí)現(xiàn)LDL-C治療目標(biāo)所需他汀劑量的用藥方案：①更換他汀品種；②減低他汀劑量；③隔日服藥；④聯(lián)合或更換其他調(diào)脂藥物（依折麥布、貝特類、煙酸等）；⑤強(qiáng)化生活方式治療。

    10.血脂康有中國RCT證據(jù)，安全有效。在其他他汀不能耐受的患者，血脂康可能耐受良好。與依折麥布聯(lián)合使用可明顯提高降LDL-C的幅度。

    11.我國高TG血癥患者常見，應(yīng)予足夠重視。高TG血癥的主要治療是改變生活方式，尤其應(yīng)強(qiáng)調(diào)禁酒（而非限酒）。在T***平明顯升高的患者，為預(yù)防急性胰腺炎，必要時(shí)可用非諾貝特、煙酸和魚油類藥品。

    12.總體上，他汀類藥物安全。國內(nèi)公眾、患者和一些醫(yī)務(wù)人員對他汀類藥物所致輕度肝酶增高關(guān)注和反應(yīng)過度；他汀類藥物增加新發(fā)糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)遠(yuǎn)遠(yuǎn)小于它們減少ASCVD事件的效果。他汀類藥物對橫紋肌的不良反應(yīng)應(yīng)當(dāng)重視，但橫紋肌溶解癥極少見；他汀類藥物引起老年癡呆的證據(jù)不足；他汀類藥物不增加癌癥風(fēng)險(xiǎn)。

    他汀類藥物的不良反應(yīng)與劑量相關(guān)。不盲目推動(dòng)廣大中國患者本不需要的大劑量，他汀類應(yīng)用的安全性才會(huì)更好。

    13.目前，在我國他汀應(yīng)用的主要焦點(diǎn)應(yīng)該是不跟風(fēng)推廣大劑量他汀，而是讓需用他汀類藥物的患者能及時(shí)用上他汀，并持續(xù)用藥，不隨意減量停藥。及時(shí)用藥，盡早獲益；堅(jiān)持用藥，長久獲益。

    14.植物甾醇作為功能食品添加劑，可使LDL-C下降10%，而且與他汀合用有藥物基礎(chǔ)上的附加作用。

    15.要結(jié)合我國國情，相關(guān)學(xué)科合作制定生活方式治療的切實(shí)可行的方案。在今后逐步落實(shí)***關(guān)于大力推動(dòng)醫(yī)療保健服務(wù)業(yè)的若干意見，大力推動(dòng)健康管理、康復(fù)和慢性疾病管理，把ASCVD的生活方式治療落在實(shí)處。