不穩(wěn)定型心絞痛-石啟仲

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ACS 不穩(wěn)定型心絞痛
石啟仲
何為 ACS ?
ACS( Acute coronary syndrome)
1.不穩(wěn)定型心絞痛2.無(wú) Q 波的心肌梗塞3.有Q 波的心肌梗塞 
ACS
急性心肌梗塞發(fā)作後約有1/3的病患會(huì)死亡，而死亡的病患中約有50%係於發(fā)作後1小時(shí)內(nèi)發(fā)生，且約有2/3係在到達(dá)醫(yī)院之前即已死亡。 
 早期死亡的主要原因大多為心律不整，尤其是心室纖維顫動(dòng)；因此對(duì)冠心癥病患的處置，應(yīng)使社區(qū)、緊急醫(yī)療系統(tǒng)、急診室及加護(hù)病房間有連貫性的照護(hù)原則，期使病患在發(fā)作後儘速獲得適當(dāng)?shù)尼t(yī)療照顧
時(shí)時(shí)要找出 VF
時(shí)時(shí)要找出 VF . 
sudden cardiac arrests 最常見(jiàn)的原因(約85%~90%)即是Vf,Vf唯一有效的治療就是去顫,每晚1分鐘,活命的希望就減少7-10%. 
立即辨識(shí)出 VF/ pulseless VT
一分鐘內(nèi)去顫約90%可成功,5分鐘內(nèi)去顫約50%可成功.

到院前之處置
到院前由EMT作12-lead EKG，並傳送至醫(yī)院急診，此舉可讓醫(yī)師及早確認(rèn)病人是否發(fā)生了AMI，而院方可於病人送達(dá)醫(yī)院前作好一切後續(xù)緊急處置的準(zhǔn)備工作 (Class I)
若有醫(yī)師隨同到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)或預(yù)計(jì)運(yùn)送時(shí)間可能長(zhǎng)達(dá)一小時(shí)以上，可考慮在到院前使用血栓溶解劑治療 (Class IIa)
一旦發(fā)生心室顫動(dòng)及早以AED去顫
到院前之檢傷
若AMI引發(fā)了心源性休克、肺臟鬱血或肺水腫、心律大於100 bpm、收縮壓低於100mmHg 箏癥狀，應(yīng)直接把病人送往有能力做緊急心導(dǎo)管血管整形術(shù) (PTCA)或 冠狀動(dòng)脈繞道手術(shù)(CABG)的醫(yī)療院所
胸痛之初步評(píng)估
病史問(wèn)診﹕AMI之特徵，血栓溶解劑的禁忌癥
生命徵象，理學(xué)檢查
12-lead EKG，EKG monitor
胸部 X 光
心肌血清酵素濃度、電解質(zhì)、凝血時(shí)間
血氧飽和度
急性心肌梗塞的確定診斷 
病史:(1).典型胸痛 (2).冠心病之危險(xiǎn)因子 1.男性 2.高血壓 3.糖尿病 4.抽煙 5.高脂血癥 6.心肌梗塞家族史 7.年邁 8.停經(jīng)後婦女 PS:女性、老年人或糖尿病患者，有時(shí)胸痛癥狀並不明顯。 
急性心肌梗塞的確定診斷
心臟酵素的變化: 
CK-MB/CK > 5%
Troponin I 上昇 
急性心肌梗塞的確定診斷
連續(xù)性心電圖的變化(至少1mm ST 波段上昇，2 Leads) 1. V1-2 ：心室中膈 2. V3-4 ： 左心室前壁 3. V5-6、I、aVL ：左心室側(cè)壁 4. II 、III 、aVF ：左心室下壁，30%-40% 之病例有右心室梗塞 5. V1-4 ST節(jié)段顯著下降：後壁 
PS.三項(xiàng)符合二項(xiàng)，就可診斷急性心肌梗塞 
致死性胸痛之鑑別診斷 
急性心肌梗塞(AMI)/不穩(wěn)定性心絞痛(Unstable Angina) 
 主動(dòng)脈剝離(Aortic Dissection) 
 肺栓塞(PE/PI) 
 張力性氣胸(Tension Pneumothorax) 
 食道破裂(Esophageal Rupture)
急性心肌梗塞 Killip 分級(jí)
第一級(jí)：沒(méi)有心臟衰竭的徵候(沒(méi)有囉音及第三心音) 
第二級(jí)：輕度至中度的心臟衰竭(肺下半部可聽(tīng)到囉音，並且有 第三心音) 
第三級(jí)：重度左心室衰竭或肺水腫 
第四級(jí)：心音性休克(收縮性血壓小於80-90mmHg 並周邊組織灌 流不足的徵候) 
胸痛之初步處置 “MONA”
Morphine IV 2 ~ 4 mg q5 ~ 10 minutes
Oxygen 4 L/min
NTG (含舌下或噴鼻腔)
Aspirin 160 ~ 325 mg (咬碎吞)
嗎啡的使用 Morphine
當(dāng) NTG無(wú)法解除 AMI 引發(fā)的持續(xù)胸痛時(shí)，應(yīng)考慮靜注嗎啡
透過(guò)引發(fā)靜脈擴(kuò)張，嗎啡可降低心室之前負(fù)荷(preload)，舒緩血管鬱血狀態(tài)
氧氣之使用 Oxygen
有証據(jù)顯示投予氧氣可減輕心肌缺血之傷害
有証據(jù)顯示投予氧氣可降低ST 節(jié)上升的幅度
硝酸甘油之使用 Nitroglycerin
適用於 1.疑似缺血性心絞痛。 2.急性心肌梗塞和鬱血性心衰竭，大片前壁心肌梗塞，持續(xù)性或反復(fù)性缺血性心絞痛或高血壓前24到48小時(shí)。 3.對(duì)於反復(fù)性缺血性心絞痛或持續(xù)性肺積水的病人，即使用超過(guò)48小時(shí)，還是可以繼續(xù)使用。 
 劑量: 1.舌下含片 0.4 mg，若無(wú)效可以每5分鐘給一顆，最多不超過(guò)三顆 2.最初靜脈可注射12.5-25.0 g，然后持續(xù)給予10-20g/min。 
 禁忌癥: 1.收縮壓小於90 mmHg 2.嚴(yán)重心跳過(guò)慢或過(guò)快 3.右心室心肌梗塞 4.24小時(shí)內(nèi)有使用過(guò)威而剛 
阿斯匹靈之使用 Aspirin
Aspirin 可迅速而且?guī)缀跬耆匾种?thromboxane A2 之產(chǎn)生
若病人正在噁心嘔吐或有消化性潰瘍，可考慮使用Aspirin (325 mg)肛門(mén) 塞劑，既安全又有效
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