遺傳性心律失常綜合征是一組有潛在惡性心律失常致暈厥或猝死風(fēng)險(xiǎn)的遺傳性疾病，大部分由參與調(diào)控心臟動作電位的離子通道基因突變引起。這些患者的心臟結(jié)構(gòu)大多正常，又具有猝死高風(fēng)險(xiǎn)，大大增加了其診治的難度。最近，由美國心律學(xué)會（HRS）、歐洲心律學(xué)會（EHRA）和亞太心律學(xué)會（APHRS）共同制定首個(gè)遺傳性心律失常綜合征患者診斷和治療專家共識的頒布，為該綜合征的診斷、危險(xiǎn)分層和治療提供依據(jù)。該共識的撰寫工作涵蓋了北美地區(qū)、歐洲地區(qū)和亞太地區(qū)的專家，充分顯示其臨床應(yīng)用的可信度。

     基因檢測結(jié)果在臨床中的應(yīng)用已在另一項(xiàng)聲明中闡述，該共識對基因相關(guān)內(nèi)容未作重點(diǎn)介紹。遺傳病領(lǐng)域無隨機(jī)和（或）盲法研究，共識中所有推薦的證據(jù)等級為C,推薦分級標(biāo)準(zhǔn)均以常用的Ⅰ、Ⅱa、Ⅱb和Ⅲ類標(biāo)明。共識中置入心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（ICD）指征無變化，其他方面的推薦均有不同程度更新。

     一、長QT綜合征（LQTS）

     1.診斷：LQTS傳統(tǒng)診斷標(biāo)準(zhǔn)為排除心律校正QT間期（QTc）延長的繼發(fā)性因素后，無論男女，QTc> 500 ms作為LQTS的診斷標(biāo)準(zhǔn)。共識在此基礎(chǔ)上，綜合大規(guī)模臨床觀察資料提出：LQTS危險(xiǎn)評分≥3.5和（或）有明確的致病基因突變，或多次12導(dǎo)聯(lián)心電圖QTc≥500 ms以及無致病基因突變、不明原因暈厥、QTc反復(fù)在480——499 ms者可診斷為LQTS.

     激發(fā)試驗(yàn)（如仰臥一立位試驗(yàn)）、運(yùn)動試驗(yàn)恢復(fù)期或腎上腺素輸注期間測定QTc,對診斷靜息狀態(tài)QTc正?；颊叩脑\斷可能有幫助。

     2.危險(xiǎn)分層：極高危：QTc> 600ms.高危：QTc> 500ms;QTc> 500ms,同時(shí)存在兩個(gè)致病突變（包括攜帶純合突變的Jervell Lange-Nielsen綜合征）；心電圖有T波電交替（尤其是在已接受適當(dāng)治療時(shí)）；1歲以內(nèi)發(fā)生暈厥或心臟停搏；已接受全面治療仍發(fā)生心律失常事件。低危：隱匿性致病基因突變攜帶者。

     3.治療：

     （1）避免使用延長QT間期的藥物，糾正腹瀉嘔吐和減肥過程中由代謝狀態(tài)或飲食不均衡引發(fā)的電解質(zhì)紊亂（Ⅰ類推薦）。QTc≥470 ms的無癥狀患者和（或）既往有暈厥發(fā)作或心室顫動（VT）/室性心動過速（VF）的有癥狀患者推薦使用β受體阻滯劑（Ⅰ類推薦）。有ICD禁忌證或拒絕該治療的患者和（或）β受體阻滯劑無效或不能耐受、或禁忌的高危患者應(yīng)接受左心交感神經(jīng)切除術(shù)（LCSD,Ⅰ類推薦）。心臟驟停幸存者應(yīng)接受ICD治療（Ⅰ類推薦）；對希望參加競技性運(yùn)動的患者要由臨床醫(yī)生評估風(fēng)險(xiǎn)（Ⅰ類推薦）。QTc≥470 ms無癥狀患者和希望參加競技性運(yùn)動患者需認(rèn)真改變生活方式，以往臨床上對此重視不足。

     （2） QTc≤470 ms的無癥狀LQTS患者應(yīng)接受β受體阻滯劑（Ⅱa類推薦）；β受體阻滯劑治療后病情仍進(jìn)展迅速者，LCSD可能有效（Ⅱa類推薦）；QTc >500 ms的LQT3患者，口服鈉通道阻滯劑可有效縮短QTc 40 ms以上（Ⅱa類推薦）。共識針對QTc≤470 ms的無癥狀患者和QTc> 500 ms的LQT3患者的治療是以往不明確的新建議。

     （3）未系統(tǒng)接受β受體阻滯劑治療的無癥狀LQTS患者不宜接受ICD（Ⅲ類推薦）。

     二、Brugada綜合征（BrS）

     該共識在BrS的心電圖診斷、危險(xiǎn)分層與治療在有關(guān)BrS先前共識基礎(chǔ)上有所更新。

     1.診斷標(biāo)準(zhǔn)更新：1型BrS的既往診斷標(biāo)準(zhǔn)是：自發(fā)性或靜脈給Ⅰ類抗心律失常藥物誘發(fā)心電圖第4肋間V1和V2聯(lián)ST段1型抬高≥0.2 mV.共識對診斷標(biāo)準(zhǔn)更新處是建議可將V1和V2導(dǎo)聯(lián)記錄位置高至第2或3肋間，有利于提高診斷的敏感性。

     靜脈給Ⅰ類抗心律失常藥物激發(fā)試驗(yàn)引起第2、3或4肋間V1、V2導(dǎo)聯(lián)中≥1個(gè)導(dǎo)聯(lián)ST段呈2或3型抬高≥0.2mV,可診斷為2或3型BrS.BrS心電圖特征由原來3型改2型，原來的2和3型合并為2型。

     無癥狀而心電圖有Brugada特征的患者，如有以下情況，應(yīng)考慮BrS的診斷：（1）運(yùn)動負(fù)荷試驗(yàn)達(dá)極限時(shí)ST段抬高不明顯，運(yùn)動后恢復(fù)期又出現(xiàn)ST段抬高。（2）Ⅰ度房室傳導(dǎo)阻滯（AVB）和電軸左偏。（3）心房顫動（AF）。（4）晚電位陽性。（5） QRS碎裂波群。（6） ST-T電交替，自發(fā)的QRS波群，呈左束支傳導(dǎo)阻滯圖形的室性期前收縮（VPB）。（7）電生理檢查（EPS）記錄心室有效不應(yīng)期（ERP）<200 ms且HV間期>60 ms.

     2.危險(xiǎn)分層：首次VF發(fā)作后幸存的患者存在心臟驟停復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)高。存在自發(fā)性1型Brugada心電圖表現(xiàn)并發(fā)生過暈厥的患者，如為男性或ERP< 200 ms,發(fā)生心律失常事件的風(fēng)險(xiǎn)增高。特發(fā)性AF與暈厥和VF風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)。共識強(qiáng)調(diào)無癥狀BrS患者的風(fēng)險(xiǎn)程度不同，并首次將碎裂QRS波增補(bǔ)為危險(xiǎn)分層的指標(biāo)。

     3.治療：

     （1）避免使用誘發(fā)或加重右胸導(dǎo)聯(lián)（V1、V2） ST段抬高的藥物，避免過度飲酒，發(fā)熱時(shí)及時(shí)使用退熱藥物（I類推薦）。

     （2）ICD適應(yīng)癥：心臟驟停幸存者和（或）有特發(fā)性持續(xù)性VT記錄伴或不伴暈厥者（Ⅰ類推薦）；有暈厥發(fā)作史、自發(fā)性1型Brugada心電圖表現(xiàn)者（Ⅱa類推薦）；程控電**（PES）可誘發(fā)VF者（Ⅱb類推薦）；僅有SCD家族史，藥物誘發(fā)1型Brugada心電圖表現(xiàn)的無癥狀患者無需ICD（Ⅲ類推翻）。

      （3）奎尼丁：可用于有ICD置人指征，但存在禁忌證或拒絕ICD治療和（或）用于有室上性心律失常發(fā)作史，且需要治療的患者（Ⅱa類推薦）。共識新增建議：24 h內(nèi)出現(xiàn)2次以上VT/VF的BrS患者即使用奎尼丁治療（Ⅱa類推薦）；也可用于PES可誘發(fā)VF的特發(fā)性1型Brugada心電圖表現(xiàn)患者（Ⅱb類推薦）。

     （4）心律失常風(fēng)暴處理：輸注異丙腎上腺素可有效抑制BrS患者發(fā)生心律失常風(fēng)暴（Ⅱa類推薦）；有心律失常風(fēng)暴或ICD反復(fù)放電史的患者可考慮經(jīng)導(dǎo)管消融術(shù)（Ⅱb類推薦）。

     三、兒茶酚胺敏感性室性心動過速（CPVT）

     共識首次系統(tǒng)提出對CPVT的診斷和治療。

     1.診斷：以下情況可診斷為CPVT:（1）<40歲，心臟結(jié)構(gòu)和心電圖正常，運(yùn)動或兒茶酚胺誘發(fā)雙向VT或多形性VPB或VT.（2）有CPVT致病基因突變的患者。（3） CPVT先證者親屬，運(yùn)動可誘發(fā)VPB或雙向/多形性VT.（4）>40歲，心臟結(jié)構(gòu)、冠狀動脈和心電圖均正常，運(yùn)動或兒茶酚胺可誘發(fā)雙向VT或多形性VPB或VT.

     2.危險(xiǎn)分層：患者心律失常的高風(fēng)險(xiǎn)主要為心臟驟停而非暈厥。運(yùn)動試驗(yàn)誘發(fā)復(fù)雜性室性心律預(yù)示預(yù)后更差。運(yùn)動試驗(yàn)出現(xiàn)復(fù)雜性異位心律是預(yù)后更差的標(biāo)記。

     3.治療：所有患者應(yīng)限制競技性或劇烈運(yùn)動，避免生活在緊張環(huán)境（Ⅰ類推薦）；有癥狀的患者應(yīng)接受β受體阻滯劑治療（Ⅰ類推薦）；無癥狀的致病基因突變攜帶者，β受體阻滯劑治療可能有效（Ⅱa類推薦）；β受體阻滯劑禁忌或不能耐受或治療無效可考慮LCSD（Ⅱb類推薦）；使用β受體阻滯劑無效時(shí)，聯(lián)合使用氟卡尼可能有效（Ⅱa類推薦）；藥物和LCSD治療無效時(shí)，置入ICD（Ⅰ類推薦）；不建議ICD用于無癥狀CPVT患者（Ⅲ類推薦）；PES不宜用于CPVT患者（Ⅲ類推薦）。

     四、短QT綜合征（SQTS）

     1.診斷：SQTS的診斷尚存爭議，焦點(diǎn)在于QTc的界值，目前共識認(rèn)同≤330ms為診斷標(biāo)準(zhǔn)。使用Bazett公式時(shí)應(yīng)注意避免心動過速和心動過緩對QTc計(jì)算的影響；QTc<360 ms合并以下一項(xiàng)或多項(xiàng)時(shí)，也可診斷SQTS:（1）存在基因突變。（2）有SQTS家族史。（3）有猝死年齡≤40歲的家族史。（4）無器質(zhì)性心臟病而發(fā)生VT/VF的幸存者。

     2.危險(xiǎn)分層：QTc可能是影響心律失常事件發(fā)生的惟一危險(xiǎn)因素，但QTc越小風(fēng)險(xiǎn)越大的認(rèn)識缺乏充分的臨床旺據(jù)。

     3.治療：心臟驟停幸存者和（或）既往有特發(fā)性持續(xù)VT發(fā)作記錄，伴或不伴暈厥為ICD治療適應(yīng)癥（Ⅰ類推薦）；有SCD家族史的無癥狀患者可考慮ICD置入或藥物（奎尼丁或索他洛爾）治療（Ⅱb類推薦）。

     五、早期復(fù)極（ER）

     1.ER診斷：（1）原因不明的VF/多形性VT復(fù)蘇患者，心電圖有≥2個(gè)連續(xù)下壁和（或）側(cè)壁導(dǎo)聯(lián)記錄到J點(diǎn)抬高≥1 mm.（2）死于SCD,尸檢陰性，生前心電圖記錄≥2個(gè)連續(xù)下壁和（或）側(cè)壁導(dǎo)聯(lián)J點(diǎn)抬高≥1 mm.

     2.危險(xiǎn)分層：切跡型或頓挫型J點(diǎn)抬高≥0.2 mV可能與猝死風(fēng)險(xiǎn)升高相關(guān)。與心跳驟停原因明確的患者相比，特發(fā)性VF患者J點(diǎn)抬高幅度更大，波及的心電圖導(dǎo)聯(lián)更廣泛。J點(diǎn)抬高的形態(tài)與振幅瞬時(shí)改變預(yù)示VF高風(fēng)險(xiǎn)。在普通人群，J點(diǎn)抬高后ST段水平或下斜型壓低預(yù)后較差。

      3.治療：

     （1）ICD置人適用于：心臟驟停幸存者（Ⅰ類推薦）；既往有暈厥史的ER綜合征患者的家族成員中，有癥狀，且12導(dǎo)聯(lián)心電圖中≥2個(gè)下壁和（或）側(cè)壁導(dǎo)聯(lián)ST段抬高≥1 mm（Ⅱb類推薦）；不明原因猝死家族史，伴或不伴致病基因突變的青少年家庭成員，有ER的心電圖特征（高聳J波，ST段水平/下斜型壓低）的高危患者（Ⅱb類推薦）；單純ER表現(xiàn)的無癥狀者不需ICD（Ⅲ類推薦）。

     （2）輸注異丙腎上腺素可抑制ER綜合征患者發(fā)生電風(fēng)暴（Ⅱa類推薦）；奎尼丁可輔助ICD,用于ER綜合征患者發(fā)生VF的二級預(yù)防（Ⅱa類推薦）。

     六、進(jìn)行性心臟傳導(dǎo)疾病

     1.診斷：心臟結(jié)構(gòu)正常，無骨骼肌肉疾病，年齡<50歲，發(fā)生原因不明的心臟進(jìn)行性傳導(dǎo)障礙，尤其在有進(jìn)行性心臟傳導(dǎo)疾病家族史，可診斷進(jìn)行性心臟傳導(dǎo)疾病.心電圖主要為表現(xiàn)P波時(shí)程延長，PR間期延長和QRS波增寬及電軸偏移。無器質(zhì)性心臟病及心臟以外異常者為孤立型進(jìn)行性心臟傳導(dǎo)疾病,伴有先天性心臟病，心肌病或心臟以外異常者，為非孤立型進(jìn)行性心臟傳導(dǎo)疾病.

     2.危險(xiǎn)分層：一度AVB伴雙束支傳導(dǎo)阻滯和高度AVB的患者猝死風(fēng)險(xiǎn)增高；AVB患者若發(fā)生暈厥，猝死可能性往往比較大。

     3.治療：（1）起搏器置人：間歇性或持續(xù)性Ⅲ度或高度AVB,或有癥狀的莫氏Ⅰ或Ⅱ型Ⅱ度AVB（Ⅰ類推薦）；雙束支阻滯伴或不伴Ⅰ度AVB（Ⅱa類推薦）。（2）ICD置人：攜帶核纖層蛋白（ LMNA）基因突變，有左心室功能障礙和（或）非持續(xù)性VT的成年患者（Ⅱa類推薦）。

      七、原因不明性心臟驟停：特發(fā)性室顫

     1.診斷：排除已知心臟、呼吸、代謝和毒理學(xué)病因，有VF心電圖記錄的心臟驟停幸存者。

     2.評估：基因檢測可有效評估臨床表現(xiàn)疑似IVF的患者和（或）其家族成員（Ⅱa類推薦）。經(jīng)臨床評估，無遺傳性致心律失常性疾病者，無需大范圍的篩查IVF（Ⅲ類推薦）。

     3-家族成員的評估：所有IVF死者的一級親屬接受靜息心電圖、運(yùn)動負(fù)荷試驗(yàn)和超聲心動圖檢查，對家族中較年輕成員隨訪（Ⅰ類推薦）；動態(tài)心電圖和信號平均心電圖，心臟核磁共振（MRI）和Ⅰc類抗心律失常藥物激發(fā)試驗(yàn)可用于IVF死者一級親屬的評估（Ⅱa類推薦）；可考慮通過腎上腺素激發(fā)試驗(yàn)評估IVF死者的一級親屬（Ⅱb類推薦）。

     4.治療：（1）ICD:診斷為IVF的患者應(yīng)置入ICD（Ⅰ類推薦）；特發(fā)性室顫死亡者的一級親屬發(fā)生原因不明的暈厥且存在無法辨別的表型，經(jīng)仔細(xì)評估后可考慮置入ICD（Ⅱb類推薦）。（2）奎尼丁可用于ICD輔助治療或用于ICD禁忌或拒絕ICD治療的患者（Ⅱb類推薦）；浦肯野電位消融術(shù)可用于有單形性PVB表現(xiàn)的IVF患者，作為ICD輔助治療或用于ICD禁忌或拒絕ICD治療的患者（Ⅱb類推薦）。

     八、原因不明的SCD:原因不明的猝死綜合征和原因不明的新生兒猝死

     （一）原因不明的猝死綜合征

     1.診斷：1歲以上發(fā)生不明原因猝死的患者可診斷為原因不明的猝死綜合征;病理和毒理學(xué)檢查陰性的原因不明的猝死綜合征可診斷為“心律失常性猝死綜合征”.

     2.評估：收集所有原因不明的猝死綜合征相關(guān)個(gè)人/家族史和環(huán)境資料（Ⅰ類推薦）；對所有診斷原因不明的猝死綜合征者行心臟病理學(xué)檢查，排除結(jié)構(gòu)性心臟?。á耦愅扑]）；收集所有原因不明的猝死綜合征死者的血液和（或）適當(dāng)?shù)慕M織，行分子解剖/尸檢后基因檢測（Ⅰ類推薦）；分子解剖/尸檢后基因檢測有助于明確心律失常綜合征診斷（Ⅱa類推薦）。

     3.干預(yù)：對攜帶猝死高危致病基因突變的原因不明的猝死綜合征死者的一級親屬行致病基因篩查（Ⅰ類推薦）；對所有原因不明的猝死綜合征死者的一級親屬行右心室高位導(dǎo)聯(lián)心電圖記錄，運(yùn)動負(fù)荷試驗(yàn)和超聲心動圖檢查（Ⅰ類推薦）；攜帶致病基因或有心悸、心律失?；驎炟适返脑虿幻鞯拟谰C合征受害者家屬應(yīng)優(yōu)先評估（Ⅰ類推薦）；對原因不明的猝死綜合征死者家族成員中隨著年齡增長有可能出現(xiàn)癥狀和（或）體征者的年輕成員，和隨時(shí)可能出現(xiàn)原因不明的猝死綜合征或原因不明的猝死綜合征事件的所有家族成員進(jìn)行密切的隨訪（Ⅰ類推薦）；可通過門診和信號平均心電圖、心臟MRI和Ⅰc類抗心律失常藥物激發(fā)試驗(yàn)評估原因不明的猝死綜合征死者的一級親屬（Ⅱa類推薦）；可用腎上腺素激發(fā)試驗(yàn)評估原因不明的猝死綜合征受害者的一級親屬（Ⅱb類推薦）。

     （二）原因不明的新生兒猝死

     1.診斷：1歲以內(nèi)發(fā)生的不明原因猝死，病理和毒理學(xué)檢查陰性可診斷為原因不明的新生兒猝死.

     2.評估：收集所有原因不明的新生兒猝死個(gè)人/家族史和環(huán)境資料（Ⅰ類推薦）；收集所有原因不明的新生兒猝死死者的血液和（或）適當(dāng)?shù)慕M織，行分子解剖檢測（Ⅰ類推薦）；基于分子解剖/尸檢后基因檢測診斷的心律失常綜合征有助于原因不明的新生兒猝死死者的評估（Ⅱa類推薦）；對尸檢診斷的原因不明的新生兒猝死者應(yīng)考慮行心臟病理檢查，以除結(jié)構(gòu)性心臟?。á騜類推薦）。

     3.干預(yù)：對攜帶猝死高危致病基因突變的原因不明的新生兒猝死死者的一級親屬行致病基因篩查（Ⅰ類推薦）；對有遺傳性心臟病或其他原因不明的猝死綜合征或原因不明的新生兒猝死家族史的死者一級親屬行靜息心電圖、運(yùn)動負(fù)荷試驗(yàn)和其他相關(guān)檢查（Ⅱa類推薦）；對有心律失常或暈厥既往史的一級親屬優(yōu)先檢查（Ⅱa類推薦）；對有遺傳性心臟病或其他SUDS或原因不明的新生兒猝死家族史的死者家族成員中暫無癥狀和（或）體征的年輕成員和隨時(shí)出現(xiàn)原因不明的猝死綜合征或原因不明的新生兒猝死事件發(fā)生的所有家族成員密切隨訪（Ⅱa類推薦）；對原因不明的新生兒猝死死者的一級親屬可行靜息心電圖和運(yùn)動負(fù)荷試驗(yàn)（Ⅱb類推薦）。

     九、遺傳性心律失常診所

     共識對于遺傳性心律失常診治提出了建立?？圃\所的建議，規(guī)范診斷和治療。已確診或疑似遺傳性心血管病及其一級親屬有發(fā)生SCD（原因不明的猝死綜合征/原因不明的新生兒猝死）潛在風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)到有訓(xùn)練良好的專業(yè)醫(yī)務(wù)人員的?？圃\所接受評估（Ⅰ類推薦）。

     專科診所可提高診斷率。診所的專業(yè)人員包括專科護(hù)士、?？漆t(yī)生、遺傳學(xué)顧問、心理醫(yī)生等，對患者病歷資料的收集、治療方案的決策、遺傳咨詢、心理咨詢等提供系統(tǒng)服務(wù)。相關(guān)學(xué)科專家的加入將提高診療的質(zhì)量、患者的滿意度以及診斷性檢查和治療干預(yù)措施的合理使用。

     共識系統(tǒng)全面總結(jié)了遺傳性心律失常的臨床診斷、評估、危險(xiǎn)分層和治療，明確制定了規(guī)范診治和管理流程。學(xué)習(xí)借鑒共識，管理好我國的遺傳性心律失常患者，努力降低患者與家族成員的猝死率。

     來源：洪葵， 劉欣， 胡大一。 2013 HRS/EHRA/APHRS遺傳性心律失常綜合征患者診斷和治療專家共識解讀。 中華心血管病雜志， 2013, 41（11）： 978- 980.