遺傳性心律失常綜合征是一組有潛在惡性心律失常致暈厥或猝死風(fēng)險(xiǎn)的遺傳性疾病，大部分由參與調(diào)控心臟動(dòng)作電位的離子通道基因突變引起。這些患者的心臟結(jié)構(gòu)大多正常，又具有猝死高風(fēng)險(xiǎn)，大大增加了其診治的難度。最近，由美國(guó)心律學(xué)會(huì)（HRS）、歐洲心律學(xué)會(huì)（EHRA）和亞太心律學(xué)會(huì)（APHRS）共同制定首個(gè)遺傳性心律失常綜合征患者診斷和治療專家共識(shí)的頒布，為該綜合征的診斷、危險(xiǎn)分層和治療提供依據(jù)。該共識(shí)的撰寫(xiě)工作涵蓋了北美地區(qū)、歐洲地區(qū)和亞太地區(qū)的專家，充分顯示其臨床應(yīng)用的可信度。

　　基因檢測(cè)結(jié)果在臨床中的應(yīng)用已在另一項(xiàng)聲明中闡述，該共識(shí)對(duì)基因相關(guān)內(nèi)容未作重點(diǎn)介紹。遺傳病領(lǐng)域無(wú)隨機(jī)和（或）盲法研究，共識(shí)中所有推薦的證據(jù)等級(jí)為C，推薦分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)均以常用的Ⅰ、Ⅱa、Ⅱb和Ⅲ類標(biāo)明。共識(shí)中置入心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（ICD）指征無(wú)變化，其他方面的推薦均有不同程度更新。

　　一、長(zhǎng)QT綜合征（LQTS）

　　1．診斷：LQTS傳統(tǒng)診斷標(biāo)準(zhǔn)為排除心律校正QT間期（QTc）延長(zhǎng)的繼發(fā)性因素后，無(wú)論男女，QTc> 500 ms作為L(zhǎng)QTS的診斷標(biāo)準(zhǔn)。共識(shí)在此基礎(chǔ)上，綜合大規(guī)模臨床觀察資料提出：LQTS危險(xiǎn)評(píng)分≥3.5和（或）有明確的致病基因突變，或多次12導(dǎo)聯(lián)心電圖QTc≥500 ms以及無(wú)致病基因突變、不明原因暈厥、QTc反復(fù)在480～499 ms者可診斷為L(zhǎng)QTS。

　　激發(fā)試驗(yàn)（如仰臥一立位試驗(yàn)）、運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)恢復(fù)期或腎上腺素輸注期間測(cè)定QTc，對(duì)診斷靜息狀態(tài)QTc正?；颊叩脑\斷可能有幫助。

　　2．危險(xiǎn)分層：極高危：QTc> 600ms。高危：QTc> 500ms；QTc> 500ms，同時(shí)存在兩個(gè)致病突變（包括攜帶純合突變的Jervell Lange-Nielsen綜合征）；心電圖有T波電交替（尤其是在已接受適當(dāng)治療時(shí)）；1歲以內(nèi)發(fā)生暈厥或心臟停搏；已接受全面治療仍發(fā)生心律失常事件。低危：隱匿性致病基因突變攜帶者。

　　3．治療：

　?。?）避免使用延長(zhǎng)QT間期的藥物，糾正腹瀉嘔吐和減肥過(guò)程中由代謝狀態(tài)或飲食不均衡引發(fā)的電解質(zhì)紊亂（Ⅰ類推薦）。QTc≥470 ms的無(wú)癥狀患者和（或）既往有暈厥發(fā)作或心室顫動(dòng)（VT）／室性心動(dòng)過(guò)速（VF）的有癥狀患者推薦使用β受體阻滯劑（Ⅰ類推薦）。有ICD禁忌證或拒絕該治療的患者和（或）β受體阻滯劑無(wú)效或不能耐受、或禁忌的高?；颊邞?yīng)接受左心交感神經(jīng)切除術(shù)（LCSD，Ⅰ類推薦）。心臟驟停幸存者應(yīng)接受ICD治療（Ⅰ類推薦）；對(duì)希望參加競(jìng)技性運(yùn)動(dòng)的患者要由臨床醫(yī)生評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)（Ⅰ類推薦）。QTc≥470 ms無(wú)癥狀患者和希望參加競(jìng)技性運(yùn)動(dòng)患者需認(rèn)真改變生活方式，以往臨床上對(duì)此重視不足。

　?。?） QTc≤470 ms的無(wú)癥狀LQTS患者應(yīng)接受β受體阻滯劑（Ⅱa類推薦）；β受體阻滯劑治療后病情仍進(jìn)展迅速者，LCSD可能有效（Ⅱa類推薦）；QTc >500 ms的LQT3患者，口服鈉通道阻滯劑可有效縮短QTc 40 ms以上（Ⅱa類推薦）。共識(shí)針對(duì)QTc≤470 ms的無(wú)癥狀患者和QTc> 500 ms的LQT3患者的治療是以往不明確的新建議。（3）未系統(tǒng)接受β受體阻滯劑治療的無(wú)癥狀LQTS患者不宜接受ICD（Ⅲ類推薦）。

　　二、Brugada綜合征（BrS）

　　該共識(shí)在BrS的心電圖診斷、危險(xiǎn)分層與治療在有關(guān)BrS先前共識(shí)基礎(chǔ)上有所更新。

　　1．診斷標(biāo)準(zhǔn)更新：1型BrS的既往診斷標(biāo)準(zhǔn)是：自發(fā)性或靜脈給Ⅰ類抗心律失常藥物誘發(fā)心電圖第4肋間V1和V2聯(lián)ST段1型抬高≥0.2 mV。共識(shí)對(duì)診斷標(biāo)準(zhǔn)更新處是建議可將V1和V2導(dǎo)聯(lián)記錄位置高至第2或3肋間，有利于提高診斷的敏感性。

　　靜脈給Ⅰ類抗心律失常藥物激發(fā)試驗(yàn)引起第2、3或4肋間V1、V2導(dǎo)聯(lián)中≥1個(gè)導(dǎo)聯(lián)ST段呈2或3型抬高≥0.2mV，可診斷為2或3型BrS。BrS心電圖特征由原來(lái)3型改2型，原來(lái)的2和3型合并為2型。

　　無(wú)癥狀而心電圖有Brugada特征的患者，如有以下情況，應(yīng)考慮BrS的診斷：（1）運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)達(dá)極限時(shí)ST段抬高不明顯，運(yùn)動(dòng)后恢復(fù)期又出現(xiàn)ST段抬高。（2）Ⅰ度房室傳導(dǎo)阻滯（AVB）和電軸左偏。（3）心房顫動(dòng)（AF）。（4）晚電位陽(yáng)性。（5） QRS碎裂波群。(6) ST-T電交替，自發(fā)的QRS波群，呈左束支傳導(dǎo)阻滯圖形的室性期前收縮（VPB）。（7）電生理檢查（EPS）記錄心室有效不應(yīng)期（ERP）<200 ms且HV間期>60 ms。

　　2．危險(xiǎn)分層：首次VF發(fā)作后幸存的患者存在心臟驟停復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)高。存在自發(fā)性1型Brugada心電圖表現(xiàn)并發(fā)生過(guò)暈厥的患者，如為男性或ERP< 200 ms，發(fā)生心律失常事件的風(fēng)險(xiǎn)增高。特發(fā)性AF與暈厥和VF風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)。共識(shí)強(qiáng)調(diào)無(wú)癥狀BrS患者的風(fēng)險(xiǎn)程度不同，并首次將碎裂QRS波增補(bǔ)為危險(xiǎn)分層的指標(biāo)。

　　3．治療：

　?。?）避免使用誘發(fā)或加重右胸導(dǎo)聯(lián)（V1、V2） ST段抬高的藥物，避免過(guò)度飲酒，發(fā)熱時(shí)及時(shí)使用退熱藥物（I類推薦）。

　?。?）ICD適應(yīng)癥：心臟驟停幸存者和（或）有特發(fā)性持續(xù)性VT記錄伴或不伴暈厥者（Ⅰ類推薦）；有暈厥發(fā)作史、自發(fā)性1型Brugada心電圖表現(xiàn)者（Ⅱa類推薦）；程控電**（PES）可誘發(fā)VF者（Ⅱb類推薦）；僅有SCD家族史，藥物誘發(fā)1型Brugada心電圖表現(xiàn)的無(wú)癥狀患者無(wú)需ICD（Ⅲ類推翻）。

　?。?）奎尼?。嚎捎糜谟蠭CD置人指征，但存在禁忌證或拒絕ICD治療和（或）用于有室上性心律失常發(fā)作史，且需要治療的患者（Ⅱa類推薦）。共識(shí)新增建議：24 h內(nèi)出現(xiàn)2次以上VT/VF的BrS患者即使用奎尼丁治療（Ⅱa類推薦）；也可用于PES可誘發(fā)VF的特發(fā)性1型Brugada心電圖表現(xiàn)患者（Ⅱb類推薦）。

　?。?）心律失常風(fēng)暴處理：輸注異丙腎上腺素可有效抑制BrS患者發(fā)生心律失常風(fēng)暴（Ⅱa類推薦）；有心律失常風(fēng)暴或ICD反復(fù)放電史的患者可考慮經(jīng)導(dǎo)管消融術(shù)（Ⅱb類推薦）。

　　三、兒茶酚胺敏感性室性心動(dòng)過(guò)速（CPVT）

　　共識(shí)首次系統(tǒng)提出對(duì)CPVT的診斷和治療。

　　1．診斷：以下情況可診斷為CPVT：（1）<40歲，心臟結(jié)構(gòu)和心電圖正常，運(yùn)動(dòng)或兒茶酚胺誘發(fā)雙向VT或多形性VPB或VT。（2）有CPVT致病基因突變的患者。（3） CPVT先證者親屬，運(yùn)動(dòng)可誘發(fā)VPB或雙向／多形性VT。（4）>40歲，心臟結(jié)構(gòu)、冠狀動(dòng)脈和心電圖均正常，運(yùn)動(dòng)或兒茶酚胺可誘發(fā)雙向VT或多形性VPB或VT。

　　2．危險(xiǎn)分層：患者心律失常的高風(fēng)險(xiǎn)主要為心臟驟停而非暈厥。運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)誘發(fā)復(fù)雜性室性心律預(yù)示預(yù)后更差。運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)出現(xiàn)復(fù)雜性異位心律是預(yù)后更差的標(biāo)記。

　　3．治療：所有患者應(yīng)限制競(jìng)技性或劇烈運(yùn)動(dòng)，避免生活在緊張環(huán)境（Ⅰ類推薦）；有癥狀的患者應(yīng)接受β受體阻滯劑治療（Ⅰ類推薦）；無(wú)癥狀的致病基因突變攜帶者，β受體阻滯劑治療可能有效（Ⅱa類推薦）；β受體阻滯劑禁忌或不能耐受或治療無(wú)效可考慮LCSD（Ⅱb類推薦）；使用β受體阻滯劑無(wú)效時(shí)，聯(lián)合使用氟卡尼可能有效（Ⅱa類推薦）；藥物和LCSD治療無(wú)效時(shí)，置入ICD（Ⅰ類推薦）；不建議ICD用于無(wú)癥狀CPVT患者（Ⅲ類推薦）；PES不宜用于CPVT患者（Ⅲ類推薦）。

　　四、短QT綜合征（SQTS）

　　1．診斷：SQTS的診斷尚存爭(zhēng)議，焦點(diǎn)在于QTc的界值，目前共識(shí)認(rèn)同≤330ms為診斷標(biāo)準(zhǔn)。使用Bazett公式時(shí)應(yīng)注意避免心動(dòng)過(guò)速和心動(dòng)過(guò)緩對(duì)QTc計(jì)算的影響；QTc<360 ms合并以下一項(xiàng)或多項(xiàng)時(shí)，也可診斷SQTS：（1）存在基因突變。（2）有SQTS家族史。（3）有猝死年齡≤40歲的家族史。（4）無(wú)器質(zhì)性心臟病而發(fā)生VT/VF的幸存者。

　　2．危險(xiǎn)分層：QTc可能是影響心律失常事件發(fā)生的惟一危險(xiǎn)因素，但QTc越小風(fēng)險(xiǎn)越大的認(rèn)識(shí)缺乏充分的臨床旺據(jù)。

　　3．治療：心臟驟停幸存者和（或）既往有特發(fā)性持續(xù)VT發(fā)作記錄，伴或不伴暈厥為ICD治療適應(yīng)癥（Ⅰ類推薦）；有SCD家族史的無(wú)癥狀患者可考慮ICD置入或藥物（奎尼丁或索他洛爾）治療（Ⅱb類推薦）。

　　五、早期復(fù)極（ER）

　　1．ER診斷：（1）原因不明的VF／多形性VT復(fù)蘇患者，心電圖有≥2個(gè)連續(xù)下壁和（或）側(cè)壁導(dǎo)聯(lián)記錄到J點(diǎn)抬高≥1 mm。（2）死于SCD，尸檢陰性，生前心電圖記錄≥2個(gè)連續(xù)下壁和（或）側(cè)壁導(dǎo)聯(lián)J點(diǎn)抬高≥1 mm。

　　2．危險(xiǎn)分層：切跡型或頓挫型J點(diǎn)抬高≥0.2 mV可能與猝死風(fēng)險(xiǎn)升高相關(guān)。與心跳驟停原因明確的患者相比，特發(fā)性VF患者J點(diǎn)抬高幅度更大，波及的心電圖導(dǎo)聯(lián)更廣泛。J點(diǎn)抬高的形態(tài)與振幅瞬時(shí)改變預(yù)示VF高風(fēng)險(xiǎn)。在普通人群，J點(diǎn)抬高后ST段水平或下斜型壓低預(yù)后較差。

　　3．治療：

　?。?）ICD置人適用于：心臟驟停幸存者（Ⅰ類推薦）；既往有暈厥史的ER綜合征患者的家族成員中，有癥狀，且12導(dǎo)聯(lián)心電圖中≥2個(gè)下壁和（或）側(cè)壁導(dǎo)聯(lián)ST段抬高≥1 mm(Ⅱb類推薦)；不明原因猝死家族史，伴或不伴致病基因突變的青少年家庭成員，有ER的心電圖特征（高聳J波，ST段水平／下斜型壓低）的高?；颊撸á騜類推薦）；單純ER表現(xiàn)的無(wú)癥狀者不需ICD（Ⅲ類推薦）。

　?。?）輸注異丙腎上腺素可抑制ER綜合征患者發(fā)生電風(fēng)暴（Ⅱa類推薦）；奎尼丁可輔助ICD，用于ER綜合征患者發(fā)生VF的二級(jí)預(yù)防（Ⅱa類推薦）。

　　六、進(jìn)行性心臟傳導(dǎo)疾?。≒CCD）

　　1．診斷：心臟結(jié)構(gòu)正常，無(wú)骨骼肌肉疾病，年齡<50歲，發(fā)生原因不明的心臟進(jìn)行性傳導(dǎo)障礙，尤其在有PCCD家族史，可診斷PCCD。心電圖主要為表現(xiàn)P波時(shí)程延長(zhǎng)，PR間期延長(zhǎng)和QRS波增寬及電軸偏移。無(wú)器質(zhì)性心臟病及心臟以外異常者為孤立型PCCD，伴有先天性心臟病，心肌病或心臟以外異常者，為非孤立型PCCD。

　　2．危險(xiǎn)分層：一度AVB伴雙束支傳導(dǎo)阻滯和高度AVB的患者猝死風(fēng)險(xiǎn)增高；AVB患者若發(fā)生暈厥，猝死可能性往往比較大。

　　3．治療：（1）起搏器置人：間歇性或持續(xù)性Ⅲ度或高度AVB，或有癥狀的莫氏Ⅰ或Ⅱ型Ⅱ度AVB（Ⅰ類推薦）；雙束支阻滯伴或不伴Ⅰ度AVB（Ⅱa類推薦）。（2）ICD置人：攜帶核纖層蛋白( LMNA)基因突變，有左心室功能障礙和（或）非持續(xù)性VT的成年患者（Ⅱa類推薦）。

　　七、原因不明性心臟驟停：特發(fā)性室顫（IVF）

　　1．診斷：排除已知心臟、呼吸、代謝和毒理學(xué)病因，有VF心電圖記錄的心臟驟停幸存者。

　　2．評(píng)估：基因檢測(cè)可有效評(píng)估臨床表現(xiàn)疑似IVF的患者和（或）其家族成員（Ⅱa類推薦）。經(jīng)臨床評(píng)估，無(wú)遺傳性致心律失常性疾病者，無(wú)需大范圍的篩查IVF(Ⅲ類推薦)。

　　3-家族成員的評(píng)估：所有IVF死者的一級(jí)親屬接受靜息心電圖、運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)和超聲心動(dòng)圖檢查，對(duì)家族中較年輕成員隨訪（Ⅰ類推薦）；動(dòng)態(tài)心電圖和信號(hào)平均心電圖，心臟核磁共振（MRI）和Ⅰc類抗心律失常藥物激發(fā)試驗(yàn)可用于IVF死者一級(jí)親屬的評(píng)估（Ⅱa類推薦）；可考慮通過(guò)腎上腺素激發(fā)試驗(yàn)評(píng)估IVF死者的一級(jí)親屬（Ⅱb類推薦）。

　　4．治療：（1）ICD：診斷為IVF的患者應(yīng)置入ICD（Ⅰ類推薦）；IVF死亡者的一級(jí)親屬發(fā)生原因不明的暈厥且存在無(wú)法辨別的表型，經(jīng)仔細(xì)評(píng)估后可考慮置入ICD（Ⅱb類推薦）。（2）奎尼丁可用于ICD輔助治療或用于ICD禁忌或拒絕ICD治療的患者（Ⅱb類推薦）；浦肯野電位消融術(shù)可用于有單形性PVB表現(xiàn)的IVF患者，作為ICD輔助治療或用于ICD禁忌或拒絕ICD治療的患者（Ⅱb類推薦）。

　　八、原因不明的SCD:原因不明的猝死綜合征（SUDS）和原因不明的新生兒猝死（SUDI）

　　（一）SUDS

　　1．診斷：1歲以上發(fā)生不明原因猝死的患者可診斷為SUDS；病理和毒理學(xué)檢查陰性的SUDS可診斷為“心律失常性猝死綜合征”。

　　2．評(píng)估：收集所有SUDS相關(guān)個(gè)人／家族史和環(huán)境資料（Ⅰ類推薦）；對(duì)所有診斷SUDS者行心臟病理學(xué)檢查，排除結(jié)構(gòu)性心臟?。á耦愅扑]）；收集所有SUDS死者的血液和（或）適當(dāng)?shù)慕M織，行分子解剖／尸檢后基因檢測(cè)（Ⅰ類推薦）；分子解剖／尸檢后基因檢測(cè)有助于明確心律失常綜合征診斷（Ⅱa類推薦）。

　　3．干預(yù)：對(duì)攜帶猝死高危致病基因突變的SUDS死者的一級(jí)親屬行致病基因篩查（Ⅰ類推薦）；對(duì)所有SUDS死者的一級(jí)親屬行右心室高位導(dǎo)聯(lián)心電圖記錄，運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)和超聲心動(dòng)圖檢查（Ⅰ類推薦）；攜帶致病基因或有心悸、心律失常或暈厥史的SUDS受害者家屬應(yīng)優(yōu)先評(píng)估（Ⅰ類推薦）；對(duì)SUDS死者家族成員中隨著年齡增長(zhǎng)有可能出現(xiàn)癥狀和（或）體征者的年輕成員，和隨時(shí)可能出現(xiàn)SUDS或SUDI事件的所有家族成員進(jìn)行密切的隨訪（Ⅰ類推薦）；可通過(guò)門(mén)診和信號(hào)平均心電圖、心臟MRI和Ⅰc類抗心律失常藥物激發(fā)試驗(yàn)評(píng)估SUDS死者的一級(jí)親屬（Ⅱa類推薦）；可用腎上腺素激發(fā)試驗(yàn)評(píng)估SUDS受害者的一級(jí)親屬（Ⅱb類推薦）。

　　（二）SUDI

　　1．診斷：1歲以內(nèi)發(fā)生的不明原因猝死，病理和毒理學(xué)檢查陰性可診斷為SUDI。

　　2．評(píng)估：收集所有SUDI個(gè)人／家族史和環(huán)境資料（Ⅰ類推薦）；收集所有SUDI死者的血液和（或）適當(dāng)?shù)慕M織，行分子解剖檢測(cè)（Ⅰ類推薦）；基于分子解剖／尸檢后基因檢測(cè)診斷的心律失常綜合征有助于SUDI死者的評(píng)估（Ⅱa類推薦）；對(duì)尸檢診斷的SUDI者應(yīng)考慮行心臟病理檢查，以除結(jié)構(gòu)性心臟?。á騜類推薦）。

　　3．干預(yù)：對(duì)攜帶猝死高危致病基因突變的SUDI死者的一級(jí)親屬行致病基因篩查（Ⅰ類推薦）；對(duì)有遺傳性心臟病或其他SUDS或SUDI家族史的死者一級(jí)親屬行靜息心電圖、運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)和其他相關(guān)檢查（Ⅱa類推薦）；對(duì)有心律失常或暈厥既往史的一級(jí)親屬優(yōu)先檢查（Ⅱa類推薦）；對(duì)有遺傳性心臟病或其他SUDS或SUDI家族史的死者家族成員中暫無(wú)癥狀和（或）體征的年輕成員和隨時(shí)出現(xiàn)SUDS或SUDI事件發(fā)生的所有家族成員密切隨訪（Ⅱa類推薦）；對(duì)SUDI死者的一級(jí)親屬可行靜息心電圖和運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)（Ⅱb類推薦）。

　　九、遺傳性心律失常診所

　　共識(shí)對(duì)于遺傳性心律失常診治提出了建立專科診所的建議，規(guī)范診斷和治療。已確診或疑似遺傳性心血管病及其一級(jí)親屬有發(fā)生SCD（SUDS/SUDI）潛在風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)到有訓(xùn)練良好的專業(yè)醫(yī)務(wù)人員的專科診所接受評(píng)估（Ⅰ類推薦）。

　　?？圃\所可提高診斷率。診所的專業(yè)人員包括?？谱o(hù)士、專科醫(yī)生、遺傳學(xué)顧問(wèn)、心理醫(yī)生等，對(duì)患者病歷資料的收集、治療方案的決策、遺傳咨詢、心理咨詢等提供系統(tǒng)服務(wù)。相關(guān)學(xué)科專家的加入將提高診療的質(zhì)量、患者的滿意度以及診斷性檢查和治療干預(yù)措施的合理使用。

　　共識(shí)系統(tǒng)全面總結(jié)了遺傳性心律失常的臨床診斷、評(píng)估、危險(xiǎn)分層和治療，明確制定了規(guī)范診治和管理流程。學(xué)習(xí)借鑒共識(shí)，管理好我國(guó)的遺傳性心律失常患者，努力降低患者與家族成員的猝死率。