上海市三醫(yī)院手術室火災

    系空氣凈化器故障所致

    分管消防副院長被免職 院長受行政警告

    上海第三人民醫(yī)院“8·24”手術室火災系由三樓2號手術室一通電工作中的掛壁式空氣凈化器故障所致，當時正在1號手術室內接受全麻下肢截除手術的朱某死于一氧化碳中毒。

    9月3日凌晨，市衛(wèi)生局向各媒體通報說，經(jīng)公安、消防、衛(wèi)計委門認真核查，8月24日晚發(fā)生在上海交通大學醫(yī)學院附屬第三人民醫(yī)院外科大樓三樓手術室的火災“事故原因基本查明，相關責任人已得到處理”。醫(yī)院分管消防安全的副院長陳愛東被免去副院長職務，醫(yī)院院長方勇受到行政警告處分。

    通報稱，根據(jù)現(xiàn)場監(jiān)控錄像和多方調查，24日19時30分許，朱某因車禍被送入第三人民醫(yī)院三樓1號手術室接受全麻下肢截除手術。手術室內共6名醫(yī)護人員，包括2名手術醫(yī)生、2名麻醉醫(yī)生、2名護士。手術后期，一名麻醉醫(yī)生、一名護士離開手術室進行患者手術情況錄入。21時45分許，另一名護士發(fā)現(xiàn)隔壁2號手術室空氣凈化器起火，即取滅火器撲救，無果后則趕到二樓用座機報告醫(yī)院總機室。與此同時，火勢蔓延至1號手術室，另一名麻醉醫(yī)生離開1號手術室呼救并告知同事用手機報警，后因煙霧很大無法返回手術室。2名手術醫(yī)生繼續(xù)縫合傷口，但終因照明斷電、煙霧濃重，在查明呼吸機工作正常（一般呼吸機停電后可自主工作半小時左右）、手術床在停電狀態(tài)下卻無法搬動后，只得撤離現(xiàn)場尋求救援。

    事發(fā)后的醫(yī)學專家論證則明確提示，如果當時選擇緊急搬離病人，去除呼吸機，采用簡易呼吸器（即“捏皮球”）方式輔助病人呼吸，手術室大量有毒氣體勢必進入病人體內，會導致嚴重后果。

    市應急聯(lián)動中心當天21時56分接警，迅速調派13輛消防車趕赴現(xiàn)場處置，首批消防力量5分鐘內趕到現(xiàn)場。根據(jù)醫(yī)院保安和醫(yī)務人員提供的信息，消防隊員進入三樓1號手術室發(fā)現(xiàn)被困患者朱某時，其呼吸軟管已脫落（事后發(fā)現(xiàn)其斷口呈熔融狀）。朱某被抬至三樓樓梯口，經(jīng)現(xiàn)場搶救無效死亡。在救援行動中，消防隊員與醫(yī)務人員將2樓30余名孕產(chǎn)婦、新生兒及陪護人員等成功疏散?；馂挠?5分鐘后被撲滅。

    經(jīng)消防部門認定，起火原因為手術樓三樓2號手術室內北墻上方通電工作中的掛壁式空氣凈化器故障所致。經(jīng)法醫(yī)尸檢，患者朱某死因系一氧化碳中毒。

    多方調查小組認為，火災根源在于醫(yī)院在消防安全管理中存在薄弱環(huán)節(jié)，手術室等特殊區(qū)域應急預案缺失，由此造成醫(yī)務人員應急反應能力不足。

    為舉一反三，消除火災隱患，杜絕類似事故再次發(fā)生，目前全市醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)正開展安全大檢查，重點檢查醫(yī)院手術室、重癥監(jiān)護病房、急診搶救室等特殊區(qū)域、重要部位和空氣凈化器等設施、設備，并針對性地舉行消防模擬演練。衛(wèi)計委門還將會同消防部門，組織專家開展專題研究，盡快建章立制，并形成可操作的醫(yī)院特殊部位消防具體規(guī)范。