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上海手術室火災致病人死亡事故原因查明

2011-09-05 09:03 閱讀:2163 來源:新民晚報 作者:q****e 責任編輯:qionghe
[導讀] 上海市三醫(yī)院手術室火災 系空氣凈化器故障所致 分管消防副院長被免職 院長受行政警告 上海第三人民醫(yī)院824手術室火災系由三樓2號手術室一通電工作中的掛壁式空氣凈化器故障所致,當時正在1號手術室內接受全麻下肢截除手術的朱某死于一氧化碳中毒。 9月3日凌

    上海市三醫(yī)院手術室火災

    系空氣凈化器故障所致

    分管消防副院長被免職 院長受行政警告

    上海第三人民醫(yī)院“8·24”手術室火災系由三樓2號手術室一通電工作中的掛壁式空氣凈化器故障所致,當時正在1號手術室內接受全麻下肢截除手術的朱某死于一氧化碳中毒。

    9月3日凌晨,市衛(wèi)生局向各媒體通報說,經(jīng)公安、消防、衛(wèi)計委門認真核查,8月24日晚發(fā)生在上海交通大學醫(yī)學院附屬第三人民醫(yī)院外科大樓三樓手術室的火災“事故原因基本查明,相關責任人已得到處理”。醫(yī)院分管消防安全的副院長陳愛東被免去副院長職務,醫(yī)院院長方勇受到行政警告處分。

    通報稱,根據(jù)現(xiàn)場監(jiān)控錄像和多方調查,24日19時30分許,朱某因車禍被送入第三人民醫(yī)院三樓1號手術室接受全麻下肢截除手術。手術室內共6名醫(yī)護人員,包括2名手術醫(yī)生、2名麻醉醫(yī)生、2名護士。手術后期,一名麻醉醫(yī)生、一名護士離開手術室進行患者手術情況錄入。21時45分許,另一名護士發(fā)現(xiàn)隔壁2號手術室空氣凈化器起火,即取滅火器撲救,無果后則趕到二樓用座機報告醫(yī)院總機室。與此同時,火勢蔓延至1號手術室,另一名麻醉醫(yī)生離開1號手術室呼救并告知同事用手機報警,后因煙霧很大無法返回手術室。2名手術醫(yī)生繼續(xù)縫合傷口,但終因照明斷電、煙霧濃重,在查明呼吸機工作正常(一般呼吸機停電后可自主工作半小時左右)、手術床在停電狀態(tài)下卻無法搬動后,只得撤離現(xiàn)場尋求救援。

    事發(fā)后的醫(yī)學專家論證則明確提示,如果當時選擇緊急搬離病人,去除呼吸機,采用簡易呼吸器(即“捏皮球”)方式輔助病人呼吸,手術室大量有毒氣體勢必進入病人體內,會導致嚴重后果。

    市應急聯(lián)動中心當天21時56分接警,迅速調派13輛消防車趕赴現(xiàn)場處置,首批消防力量5分鐘內趕到現(xiàn)場。根據(jù)醫(yī)院保安和醫(yī)務人員提供的信息,消防隊員進入三樓1號手術室發(fā)現(xiàn)被困患者朱某時,其呼吸軟管已脫落(事后發(fā)現(xiàn)其斷口呈熔融狀)。朱某被抬至三樓樓梯口,經(jīng)現(xiàn)場搶救無效死亡。在救援行動中,消防隊員與醫(yī)務人員將2樓30余名孕產(chǎn)婦、新生兒及陪護人員等成功疏散?;馂挠?5分鐘后被撲滅。

    經(jīng)消防部門認定,起火原因為手術樓三樓2號手術室內北墻上方通電工作中的掛壁式空氣凈化器故障所致。經(jīng)法醫(yī)尸檢,患者朱某死因系一氧化碳中毒。

    多方調查小組認為,火災根源在于醫(yī)院在消防安全管理中存在薄弱環(huán)節(jié),手術室等特殊區(qū)域應急預案缺失,由此造成醫(yī)務人員應急反應能力不足。

    為舉一反三,消除火災隱患,杜絕類似事故再次發(fā)生,目前全市醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)正開展安全大檢查,重點檢查醫(yī)院手術室、重癥監(jiān)護病房、急診搶救室等特殊區(qū)域、重要部位和空氣凈化器等設施、設備,并針對性地舉行消防模擬演練。衛(wèi)計委門還將會同消防部門,組織專家開展專題研究,盡快建章立制,并形成可操作的醫(yī)院特殊部位消防具體規(guī)范。


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