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不穩(wěn)定性心絞痛介入治療臨床路徑

2013-11-05 20:29 閱讀:1293 來(lái)源:愛(ài)愛(ài)醫(yī) 作者:7****i 責(zé)任編輯:78322li
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不穩(wěn)定性心絞痛介入治療臨床路徑
不穩(wěn)定性心絞痛介入治療臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程

適用對(duì)象
第一診斷為不穩(wěn)定性心絞痛(ICD-10:I20.0/20.1/20.9)
行冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架置入術(shù)(ICD-9-CM-3:36.06/36.07)

診斷依據(jù)。
1.臨床發(fā)作特點(diǎn):表現(xiàn)為運(yùn)動(dòng)或自發(fā)性胸痛,休息或含服硝酸甘油可迅速緩解。
2.心電圖表現(xiàn):胸痛發(fā)作時(shí)相鄰兩個(gè)或兩個(gè)以上導(dǎo)聯(lián)心電圖ST段壓低或抬高>0.1mV ,或T波倒置≥0.2mV,胸痛緩解后ST-T變化可恢復(fù)。
3.心肌損傷標(biāo)記物不升高或未達(dá)到心肌梗死診斷水平。

臨床類(lèi)型:
(1)初發(fā)心絞痛:病程在1個(gè)月內(nèi)新發(fā)生的心絞痛,可表現(xiàn)為自發(fā)性與勞力性發(fā)作并存,疼痛分級(jí)在III級(jí)以上。
(2)惡化勞力型心絞痛:既往有心絞痛史,近1個(gè)月內(nèi)心絞痛惡化加重,發(fā)作次數(shù)頻繁,時(shí)間延長(zhǎng)或痛閾降低(即加拿大勞力型心絞痛分級(jí)[CCS I-IV]至少增加1級(jí),或至少達(dá)到III級(jí))。
(3)靜息心絞痛:心絞痛發(fā)生在休息或安靜狀態(tài),發(fā)作持續(xù)時(shí)間通常在20分鐘以上。
(4)梗死后心絞痛:指急性心肌梗死發(fā)病24小時(shí)后至1個(gè)月內(nèi)發(fā)生的心絞痛。
(5)變異型心絞痛:休息或一般活動(dòng)時(shí)發(fā)生的心絞痛,發(fā)作時(shí)心電圖顯示ST段一過(guò)性抬高,多數(shù)患者可自行緩解,僅有少數(shù)可演變?yōu)樾募」K馈?br />
治療方案的選擇及依據(jù)。
根據(jù)《臨床診療指南-心血管內(nèi)科分冊(cè)》(中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著,人民衛(wèi)生出版社,2009年),《不穩(wěn)定心絞痛及非ST段抬高性心肌梗死診斷與治療指南》(中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì),2007年)及2007年ACC/AHA與ESC相關(guān)指南

1.危險(xiǎn)度分層:
根據(jù)TIMI風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分或患者心絞痛發(fā)作類(lèi)型及嚴(yán)重程度、心肌缺血持續(xù)時(shí)間、心電圖和心肌損傷標(biāo)記物測(cè)定結(jié)果,分為低、中、高危三個(gè)組別。

2.藥物治療
抗心肌缺血藥物、
抗血小板藥物、
抗凝藥物、
調(diào)脂藥物。

3.冠脈血運(yùn)重建治療
在強(qiáng)化藥物治療的基礎(chǔ)上,中高危患者可優(yōu)先選擇經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)或冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)(CABG)。

(1)PCI:有下列情況時(shí),可于2小時(shí)內(nèi)緊急冠狀動(dòng)脈造影,對(duì)于沒(méi)有嚴(yán)重合并疾病、冠狀動(dòng)脈病變適合PCI者,實(shí)施PCI治療:①在強(qiáng)化藥物治療的基礎(chǔ)上,靜息或小運(yùn)動(dòng)量時(shí)仍有反復(fù)的心絞痛或缺血發(fā)作;②心肌標(biāo)志物升高(TNT 或TNI);③新出現(xiàn)的ST段明顯壓低;④心力衰竭癥狀或體征,新出現(xiàn)或惡化的二尖瓣返流;⑤血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定;⑥持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速。無(wú)上述指征的中高危患者可于入院后12-48小時(shí)內(nèi)進(jìn)行早期有創(chuàng)治療。
(2)CABG:對(duì)于左主干病變、3支血管病變或累及前降支的2支血管病變,且伴有左室功能不全或糖尿病者首選。

4.主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏術(shù):在強(qiáng)化藥物治療后仍有心肌缺血復(fù)發(fā),在完成冠狀動(dòng)脈造影和血運(yùn)重建前血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者,可應(yīng)用主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏術(shù)。

5.保守治療
對(duì)于低危患者,可優(yōu)先選擇保守治療,在強(qiáng)化藥物治療的基礎(chǔ)上,病情穩(wěn)定后可進(jìn)行負(fù)荷試驗(yàn)檢查,擇期冠脈造影和血運(yùn)重建治療。

 

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