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《慢性乙型肝炎防止指南》解讀

2011-03-04 14:06 閱讀:2941 來(lái)源:中國(guó)醫(yī)學(xué)論壇報(bào) 作者:水**南 責(zé)任編輯:水北天南
[導(dǎo)讀] 我國(guó)已由乙型肝炎病毒(HBV)感染高流行區(qū)進(jìn)入到中流行區(qū)。近5年來(lái),預(yù)防HBV感染方面的研究取得了很大進(jìn)展,2010版《指南》在預(yù)防方面作了重要更新

  2010版《慢性乙型肝炎防止指南》(以下簡(jiǎn)稱《指南》)顯示,在2006年的調(diào)查中,我國(guó)1~59歲一般人群乙肝表面抗原(HBsAg)攜帶率已經(jīng)降低到7.18%, 在5歲以下兒童中,更是降低到0.96%。我國(guó)已由乙型肝炎病毒(HBV)感染高流行區(qū)進(jìn)入到中流行區(qū)。根據(jù)新數(shù)據(jù)推算,我國(guó)現(xiàn)有慢性HBV感染者約9300萬(wàn)人,其中慢性乙肝患者約2000萬(wàn)例。 這與我國(guó)預(yù)防HBV感染措施得力密切相關(guān)。近5年來(lái),預(yù)防HBV感染方面的研究取得了很大進(jìn)展,2010版《指南》在預(yù)防方面作了重要更新。

  預(yù)防

  乙型肝炎疫苗預(yù)防

  接種對(duì)象

  乙型肝炎疫苗接種對(duì)象主要是新生兒,其次為嬰幼兒,還包括15歲以下未免疫人群和高危人群(如醫(yī)務(wù)人員、經(jīng)常接觸血液的人員、托幼機(jī)構(gòu)工作人員、器官移植患者、經(jīng)常接受輸血或血液制品者、免疫功能低下者、易發(fā)生外傷者、HBsAg陽(yáng)性者的家庭成員、男性同性戀或有多個(gè)**和靜脈內(nèi)注射***者等)。

  接種方法

  乙型肝炎疫苗全程需要接種3針,按照0、1、6個(gè)月程序進(jìn)行,即接種第1針疫苗后,間隔1個(gè)月及6個(gè)月注射第2及第3針疫苗。新生兒接種乙型肝炎疫苗要求在出生后24 h內(nèi)接種,越早越好。

  HBsAg陽(yáng)性母親的新生兒 應(yīng)在出生后24 h內(nèi)盡早(最好在出生后12 h)注射乙型肝炎免疫球蛋白 (HBIG),劑量應(yīng)≥100 IU,同時(shí)在不同部位接種10 μg重組酵母或20 μg中國(guó)倉(cāng)鼠卵母細(xì)胞(CHO) 乙型肝炎疫苗,在1個(gè)月和6個(gè)月時(shí)分別接種第2和第3針乙型肝炎疫苗,可顯著提高阻斷母嬰傳播的效果(Ⅱ-3)。也可在出生后12 h內(nèi)先注射1針HBIG,1個(gè)月后再注射第2針HBIG,并同時(shí)在不同部位接種1針10 μg重組酵母或20 μg CHO乙型肝炎疫苗,間隔1和6個(gè)月分別接種第2和第3針乙型肝炎疫苗。新生兒在出生12 h內(nèi)注射HBIG和乙型肝炎疫苗后,可接受HBsAg陽(yáng)性母親的哺乳(Ⅲ)。

  HBsAg陰性母親的新生兒 可用5 μg或10 μg酵母或10 μg CHO乙型肝炎疫苗免疫;對(duì)新生兒時(shí)期未接種乙型肝炎疫苗的兒童應(yīng)進(jìn)行補(bǔ)種,劑量為5 μg或10 μg重組酵母或10 μg CHO乙型肝炎疫苗。

  成人 建議接種20 μg酵母或20 μg CHO乙型肝炎疫苗。

  免疫功能低下或無(wú)應(yīng)答者 應(yīng)增加疫苗的接種劑量(如60 μg)和針次;對(duì)3針免疫程序無(wú)應(yīng)答者可再接種3針,并于第2次接種3針乙型肝炎疫苗后1~2個(gè)月檢測(cè)血清中抗-HBs滴度,如仍無(wú)應(yīng)答,可接種1針60 μg重組酵母乙型肝炎疫苗。

  接種效果

  接種乙型肝炎疫苗后有抗體應(yīng)答者的保護(hù)效果一般至少可持續(xù)12年,因此,一般人群不需要進(jìn)行抗-HBs監(jiān)測(cè)或加強(qiáng)免疫。但對(duì)高危人群可進(jìn)行抗-HBs監(jiān)測(cè),如抗-HBs<10 mIU/ml,可給予加強(qiáng)免疫(Ⅲ)。

  切斷傳播途徑

  大力推廣安全注射(包括針灸的針具),并嚴(yán)格遵循醫(yī)院感染管理中的標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)(standard precaution)原則。服務(wù)行業(yè)所用的理發(fā)、刮臉、修腳、穿刺和紋身等器具也應(yīng)嚴(yán)格消毒。應(yīng)注意個(gè)人衛(wèi)生,不和任何人共用剃須刀和牙具等用品。還應(yīng)進(jìn)行正確的性教育,對(duì)于**為HBsAg陽(yáng)性者,應(yīng)接種乙型肝炎疫苗或采用安全套;在**健康狀況不明的情況下,一定要使用安全套以預(yù)防乙型肝炎及其他血源性或性傳播疾病。

  對(duì)HBsAg陽(yáng)性的妊娠婦女,應(yīng)避免羊膜腔穿刺,并縮短分娩時(shí)間,保證胎盤的完整性,盡量減少新生兒暴露于母血的機(jī)會(huì)。

  意外暴露后HBV感染的預(yù)防

  在意外接觸HBV感染者的血液和體液后,可按照以下方法處理。

  血清學(xué)檢測(cè) 應(yīng)立即檢測(cè)血清HBV DNA、HBsAg、抗-HBs、HBeAg、抗-HBc、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)和天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST),并在3和6個(gè)月內(nèi)復(fù)查。

  主動(dòng)和被動(dòng)免疫 如已接種過(guò)乙型肝炎疫苗,且已知抗-HBs≥10 IU/L者,可不進(jìn)行特殊處理。如未接種過(guò)乙型肝炎疫苗,或雖接種過(guò)乙型肝炎疫苗,但抗-HBs<10 IU/L或抗-HBs水平不詳,應(yīng)立即注射HBIG 200~400 IU,并同時(shí)在不同部位接種1針乙型肝炎疫苗 (20 μg),再于1個(gè)月和6個(gè)月后分別接種第2和第3針乙型肝炎疫苗(各20 μg)。

  對(duì)患者和攜帶者的管理

  在診斷出急性或慢性乙型肝炎時(shí),應(yīng)按規(guī)定向當(dāng)?shù)丶膊☆A(yù)防控制中心報(bào)告,并建議對(duì)患者的家庭成員進(jìn)行血清HBsAg、抗-HBc和抗-HBs檢測(cè),并對(duì)其中的易感者(該3種標(biāo)志物均陰性者) 接種乙型肝炎疫苗。

  乙型肝炎患者和攜帶者的傳染性高低主要取決于血液中HBV DNA水平,而與血清ALT、AST或膽紅素水平無(wú)關(guān)。

  對(duì)慢性HBV攜帶者及HBsAg攜帶者,除不能捐獻(xiàn)血液、組織器官及從事國(guó)家明文規(guī)定的職業(yè)或工種外,可照常工作和學(xué)習(xí),但應(yīng)定期接受醫(yī)學(xué)隨訪。[4340301]

  ■ 專家點(diǎn)評(píng)

  更有效地預(yù)防乙型肝炎病毒感染

  北京大學(xué)人民醫(yī)院

  北京大學(xué)肝病研究所 魏來(lái)

  乙型肝炎疫苗接種人群擴(kuò)大,劑量增加

  2010版《指南》繼續(xù)提出乙型肝炎疫苗預(yù)防是最根本、最有效的預(yù)防措施。

  在乙型肝炎疫苗接種對(duì)象中,增加了15歲以下未免疫人群。增加該項(xiàng)目的原因是,我國(guó)以往HBV傳播途徑主要是母嬰傳播(占30%),幼兒時(shí)期的感染占65%,青少年成人占5%。而在發(fā)達(dá)國(guó)家,如美國(guó),青少年、成人時(shí)期的感染則占60%,圍產(chǎn)期占15%,幼兒時(shí)期占12%。在我國(guó)對(duì)新生兒和嬰幼兒大力推廣乙型肝炎疫苗注射的情況下,15歲以下未免疫人群就成為目前未接種疫苗的最易感人群了。因此,國(guó)家衛(wèi)計(jì)委于2009年宣布,在今后一段時(shí)間,在全國(guó)范圍內(nèi),對(duì)15歲以下未免疫人群實(shí)施乙肝疫苗接種。進(jìn)一步降低該人群的HBV感染率。

  在2010版《指南》中,關(guān)于HBsAg陰性母親新生兒的接種酵母疫苗劑量,增加了10 μg的劑量推薦。而2005版《指南》對(duì)酵母疫苗劑量?jī)H推薦了5 μg,當(dāng)時(shí)是受早先我國(guó)疫苗產(chǎn)量較低所限。

  對(duì)于3針免疫程序無(wú)應(yīng)答者,2010版《指南》仍保留“可再接種3針,并于第2次接種3針乙型肝炎疫苗后1~2個(gè)月檢測(cè)血清中抗-HBs”,增加了“如仍無(wú)應(yīng)答,可接種1針60μg重組酵母乙型肝炎疫苗”。這些都是源自國(guó)際上的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)(即高劑量高免疫應(yīng)答)。

  2010版《指南》中繼續(xù)保持“ 新生兒在出生12 h 內(nèi)注射HBIG和乙型肝炎疫苗后,可接受HBsAg陽(yáng)性母親的哺乳”和“對(duì)HBsAg陽(yáng)性的妊娠婦女,應(yīng)避免羊膜腔穿刺,并縮短分娩時(shí)間,保證胎盤的完整性,盡量減少新生兒暴露于母血的機(jī)會(huì)”。關(guān)于這兩點(diǎn),其本身的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)級(jí)別并不是特別高。但這兩個(gè)問(wèn)題是大家普遍關(guān)心的問(wèn)題,2005版《指南》和2010版《指南》中還是清晰地加以描述,其主要依據(jù)均來(lái)自世界衛(wèi)生組織。

  對(duì)于羊膜腔穿刺和傳播的問(wèn)題,2010版《指南》推薦盡量避免不必要的羊膜腔穿刺,而針對(duì)臨床實(shí)際需要羊膜腔穿刺時(shí),應(yīng)根據(jù)實(shí)際情況采取個(gè)體化的處理。

  增加和強(qiáng)調(diào)了“HBV不經(jīng)呼吸道和消化道傳播”

  在傳播途徑中,2010版《指南》未對(duì)傳播途徑進(jìn)行修改,增加和強(qiáng)調(diào)了“HBV不經(jīng)呼吸道和消化道傳播”,仍強(qiáng)調(diào)日常學(xué)習(xí)、工作或生活接觸一般不會(huì)傳染HBV。實(shí)際上該部分更多的是考慮針對(duì)非專科醫(yī)師的,同時(shí)還在于強(qiáng)調(diào)學(xué)術(shù)團(tuán)體對(duì)社會(huì)的責(zé)任。具有一定的糾正錯(cuò)誤認(rèn)識(shí)的意義。這也是2010版《指南》中特別增加和強(qiáng)調(diào)“HBV不經(jīng)呼吸道和消化道傳播”的原因。

  標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)要規(guī)范

  在傳播途徑一節(jié)中,2010版《指南》繼續(xù)保留標(biāo)準(zhǔn)防護(hù),增加了英文注解standard precaution。標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)譯自standard precaution,增加英文注解的目的是便于讀者溯源。1985年,sandard precaution最初來(lái)自美國(guó)疾病預(yù)防

  和控制中心,現(xiàn)已廣泛用于醫(yī)院感染的控制。


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