病例討論！這是污染菌還是致病菌？
2022-03-04 11:33
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來源：檢驗醫(yī)學(xué)
作者：愛愛醫(yī)小編
責任編輯：愛愛醫(yī)小編
[導(dǎo)讀] 腦脊液培養(yǎng)出煙曲霉，是污染菌還是致病菌？
煙曲霉是侵襲性曲霉病最常見的分離菌，可引起人類，特別是免疫缺陷患者肺、鼻、眼睛、腦和骨骼的感染，嚴重者導(dǎo)致敗血癥。煙曲霉引起的侵襲性曲霉病中，呼吸系統(tǒng)感染最常見，而中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染則較少見。本案例中患者腦脊液培養(yǎng)檢出煙曲霉，究竟是污染菌還是致病菌？
案例經(jīng)過
患者，男性，55歲，因“肢體抽搐4天”于2021年12月非急診入院。現(xiàn)病史：患者及家屬共訴4天前無明顯誘因出現(xiàn)肢體抽搐，發(fā)作時間約3分鐘，發(fā)作過程意識不清，口吐白沫，四肢肌張力高，癥狀自行緩解，對抽搐過程無法回憶，發(fā)作后感全身乏力，無惡心嘔吐，無畏寒發(fā)熱。至當?shù)蒯t(yī)院就診，予對癥治療?，F(xiàn)為求進一步診治來我院，門診以“癲癇”收入我院神經(jīng)外科。既往史：平素體健無慢性病史，2011年行顱內(nèi)拉克氏囊腫切除術(shù)，20余年前胃穿孔行手術(shù)治療，1年來可疑反復(fù)咽喉部流液。體格檢查：T:36.9℃，P:75次/分，R:19次/分,BP:122/66mmHg；?？撇轶w:意識清晰，精神可，查體配合，雙側(cè)瞳孔同圓等大，直徑3.0mm，對光反射靈敏，頸軟，克氏征陰性，左上肢肌力5級，左下肢肌力5級，右上肢肌力5級，右下肢肌力5級，肌張力不高，生理反射存在，病理反射未引出。額部可見長約10cm手術(shù)疤痕。左側(cè)前額皮膚包塊，約1*1cm，無壓痛。
實驗室檢查：
血常規(guī)：WBC 5.33×109/L，N% 59.3%，LYM 1.48×109/L；凝血常規(guī)，肝腎功能及電解質(zhì)均未見異常；乙肝表面抗原及輸血前三項均為陰性。初步診斷：（1）癥狀性癲癇,（2）顱腦手術(shù)個人史,（3）腦脊液鼻漏？入院后予顱腦MRI檢查，結(jié)果顯示前額部硬膜下血腫（非急性期），顱內(nèi)多處積氣，兩側(cè)額骨骨質(zhì)不連續(xù)，兩側(cè)額葉、鞍區(qū)、兩側(cè)側(cè)腦室前角及顳角多發(fā)異常信號，考慮為前顱底病變并顱內(nèi)多處脂肪沉積，畸胎瘤復(fù)發(fā)可能。入院5天后進行前顱底病損切除術(shù)治療，術(shù)中可見約3cm×3cm×4cm的腫瘤，腫瘤有囊液，囊液呈乳白色油性液體，予留取腦脊液（囊液）送穿刺液常規(guī)及培養(yǎng)，腫瘤底見大塊沉積物，予全部取出送常規(guī)病理檢查。穿刺液常規(guī)顯示W(wǎng)BC3+；腦脊液培養(yǎng)五天，檢出煙曲霉；病理切片可見真菌成分，形態(tài)比較復(fù)合曲霉。圖源：檢驗醫(yī)學(xué)（腦組織病理切片下可見大量菌絲（HE染色））治療經(jīng)過：入院后予抗感染，祛痰、抑酸護胃、靜脈營養(yǎng)、減輕腦腫脹等治療，術(shù)后轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護室繼續(xù)呼吸機輔助呼吸，治療上予抗感染、祛痰、促進腦循環(huán)、維持循環(huán)及適當靜脈支持治療。經(jīng)治療后，現(xiàn)患者血流動力學(xué)穩(wěn)定，并已順利停機拔管，病情相對穩(wěn)定。
案例分析
腦脊液培養(yǎng)檢出煙曲霉，大多數(shù)人的第一反應(yīng)是可能為污染菌。但此案例腦脊液標本性狀很異常，為膿塊狀，那么檢出煙曲霉是不是致病菌呢？查找相關(guān)文獻[1-2]，發(fā)現(xiàn)曲霉可引起腦部膿腫，真菌檢查及組織病理檢查有診斷意義。在翻閱該患者的病理檢查結(jié)果中，發(fā)現(xiàn)同一時間送檢的腦部組織病理切片找到菌絲。那么將培養(yǎng)與病理結(jié)果相結(jié)合，此次檢出的煙曲霉應(yīng)該就是引起該患者腦部囊腫的致病菌。臨床根據(jù)真菌培養(yǎng)及病理結(jié)果，調(diào)整患者用藥，在加用伏立康唑進行抗真菌治療治療一周后，患者體溫高峰逐漸下降至正常水平。
案例總結(jié)
中樞神經(jīng)系統(tǒng)曲霉病是一種相對少見的中樞神經(jīng)系統(tǒng)真菌感染性疾病，其高危因素包括造血干細胞移植、血液腫瘤化療、原發(fā)性免疫缺陷、骨髓衰竭綜合征、長期大劑量激素治療等。本例患者，2011年診斷顱內(nèi)腫瘤并行手術(shù)切除，術(shù)后患者免疫力低下是感染曲霉的易感因素，曲霉可通過手術(shù)與外傷的傷口感染顱內(nèi)。中樞神經(jīng)系統(tǒng)曲霉病臨床表現(xiàn)多為非特異性的表現(xiàn)，包括發(fā)熱、局部神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、神志改變、抽搐等，這些表現(xiàn)同樣可以出現(xiàn)在細菌感染或其他真菌感染病例中。煙曲霉性腦炎常見的病理表現(xiàn)為腦膿腫，本例患者腦組織病理結(jié)果可見較多的中性粒細胞浸潤，硬膜外疤痕組織慢性化膿性炎癥，纖維組織增生伴變性，符合腦膿腫的病理表現(xiàn)。在影像上，多數(shù)患者MRI顯示腦實質(zhì)內(nèi)多灶性、多形態(tài)性損害，表現(xiàn)為孤立腫塊，海綿竇血栓，多發(fā)顱內(nèi)膿腫形成，急性或慢性顱底腦膜炎，血管炎，脊髓炎等。在實驗室檢查中，檢測腦脊液中G或GM實驗對診斷中樞神經(jīng)系統(tǒng)曲霉病有益處，有研究表明中樞神經(jīng)系統(tǒng)真菌感染腦脊液中1,3-β-D-葡聚糖較對照組顯著升高，也有研究表明中樞神經(jīng)系統(tǒng)曲霉病例腦脊液半乳糖甘露聚糖水平顯著高于對照組。中樞神經(jīng)系統(tǒng)曲霉病確診需要培養(yǎng)陽性或組織學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)曲霉依據(jù)。系統(tǒng)性綜述顯示的確診病例中，一半以上的病例為死亡病例尸檢確診，存活病例確診方法主要依靠病灶活檢（40%），腦脊液和血培養(yǎng)陽性率極低（3.6%）。藥物治療：美國2016年IDSA關(guān)于曲霉病的指南提出，中樞神經(jīng)系統(tǒng)曲霉病首選的治療推薦伏立康唑，如不能耐受，可選用兩性霉素B脂質(zhì)體（強烈推薦）。[1]吳恒義，顧葆春，王偉民等.煙曲霉致腦肺多發(fā)性膿腫1例報告.中國微侵襲神經(jīng)外科雜志，2003,8（4）.[2]張一，王強，楊常春等.鞍區(qū)曲霉膿腫一例報道并文獻復(fù)習(xí).中華神經(jīng)醫(yī)學(xué)雜志，2014，11（13）.版權(quán)歸原作者所有，若有違規(guī)、侵權(quán)請聯(lián)系我們
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