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基層小兒支氣管肺炎的臨床診斷

2012-02-04 14:25 閱讀:3670 來源:愛愛醫(yī) 責任編輯:申瓊鶴
[導讀] 支氣管肺炎是小兒時期最常見的肺炎,2歲以內兒童多發(fā)。一年四季均可發(fā)病,北方多發(fā)生于冬春寒冷季節(jié)及氣候驟變時。室內居住擁擠、通風不良、空氣污濁、致病微生物較多,易發(fā)生肺炎。此外有營養(yǎng)不良、維生素D缺乏性佝僂病、先天性心臟病等并存癥及低出生體重

    支氣管肺炎是小兒時期最常見的肺炎,2歲以內兒童多發(fā)。一年四季均可發(fā)病,北方多發(fā)生于冬春寒冷季節(jié)及氣候驟變時。室內居住擁擠、通風不良、空氣污濁、致病微生物較多,易發(fā)生肺炎。此外有營養(yǎng)不良、維生素D缺乏性佝僂病、先天性心臟病等并存癥及低出生體重兒、免疫缺陷者均易發(fā)生本病。

    [診斷程序]

    步驟一 是不是支氣管肺炎?

    發(fā)熱、咳嗽、氣促、精神不振、食欲減退、煩躁不安,輕度腹瀉或嘔吐。呼吸增快,鼻翼扇動和三凹征??谥堋⒈谴綔虾椭钢憾税l(fā)紺。

    步驟二 能不能不是支氣管肺炎?

    急性支氣管炎  全身狀況好,肺部可聞及干濕啰音,多不固定,隨咳嗽而改變。X線示肺紋理增多、排列紊亂。

    支氣管異物  有異物吸人史,突然出現嗆咳,可有肺不張和肺氣腫,可資鑒別。

    支氣管哮喘  患兒具有過敏體質,肺功能激發(fā)和舒張試驗有助于鑒別。

    肺結核  結核接觸史,結核菌素試驗陽性,X線示肺部有結核病灶可資鑒別。

    步驟三 確診的重要依據

    發(fā)熱、咳嗽、呼吸短促的癥狀,肺部聽到中、細啰音或X線有肺炎的改變可診斷為肺炎。

    步驟四 病因診斷

    病毒感染

    白細胞計數正?;蚱停行粤<毎麥p少,淋巴細胞計數相對增高。病毒分離和血清學檢查可明確病原。病毒抗原檢測可快速發(fā)現特異性病毒抗原。亦可檢測血清中IgM特異性病毒抗體??刹捎煤怂岱肿与s交技術或聚合酶鏈反應(PCR)技術進行早期病毒診斷。

    細菌感染

    白細胞可增高,中性粒細胞增高,并有核左移現象,胞漿可見中毒顆粒。血清C反應蛋白增高。氣管吸取物、肺泡灌洗液、胸水、膿液和血標本作細菌涂片、培養(yǎng)和鑒定,有助于鑒定致病菌。軍團菌的診斷首選試管凝集試驗。鱟珠溶解物試驗可檢測革蘭陰性菌內毒素。

    其他病原體感染

    肺炎支原體(MP):①冷凝集試驗≥1:64可作為過篩試驗。②特異性診斷:包括MP分離培養(yǎng)或特異性IgM和IgG抗體測定。補體結合抗體檢測是診斷MP的常規(guī)方法,基因探針及PCR技術檢測MP的特異性而敏感性強,但應避免發(fā)生污染。

    衣原體:衣原體分為沙眼衣原體(CT)、肺炎衣原體(CP)和鸚鵡熱衣原體。細胞培養(yǎng)用于診斷CT和CP。直接免疫熒光或姬姆薩染色法可檢查CT。亦可采用酶聯免疫吸附試驗、放射免疫電泳法檢測雙份血清特異性抗體或抗原、核酸探針及PCR技術檢測抗原。

    步驟五 病情輕重臨床評估

    輕癥肺炎 除呼吸系統外無其他系統功能障礙

    重癥肺炎 除呼吸系統外可發(fā)生循環(huán)、神經、消化等系統功能障礙

    循環(huán)系統 心力衰竭診斷要點:a.心律突然超過180次/min;b.呼吸突然加快,超過60次/min;  c.突然極度煩躁不安,明顯發(fā)紺,面色蒼白,微循環(huán)再充盈時間延長;d.肝臟迅速增大;e.心音低鈍或有奔馬律,頸靜脈怒張。若出現這5項即可診有心力衰竭。f.尿少或無尿,眼瞼、顏面或下肢水腫。心肌炎診斷a.面色蒼白(心悸);b.心動過速,心音低鈍,心律不齊;c.心電圖ST段偏移,T波低平,雙向和倒置;d.心肌酶譜異常。

    神經系統 發(fā)生腦水腫時出現煩躁或嗜睡、意識障礙、驚厥、前囟隆起、球結膜水腫、瞳孔對光發(fā)射遲鈍或消失,呼吸節(jié)律不齊甚至呼吸停止……

    消化系統 患兒有食欲不振,嘔吐、腹瀉、腹脹。發(fā)生中毒性腸麻痹時表現為嚴重腹脹,膈肌升高,呼吸困難加重,腸鳴音消失。甚至嘔吐咖啡樣物大便潛血陽性或柏油樣便。

    抗利尿激素異常分泌綜合征(SIADH):表現為全身性浮腫,可凹陷性,血鈉≤130mmol/L,血滲透壓<270mOsm/l尿鈉≥20mmol/L,尿滲透克分子濃度高于血滲透克分子濃度。血清抗利尿激素(ADH)分泌增加。若ADH不升高,可能為稀釋性低鈉血癥。

    步驟六 有無并發(fā)癥

    膿胸 高熱不退;呼吸困難加重;患側呼吸運動受限;語顫減弱;叩診呈濁音;聽診呼吸音減弱,其上方有時可聽到管性呼吸音。當積膿較多時,患側肋間隙飽滿,縱隔和氣管向健側移位。胸部X線(立位)示患側肋膈角變鈍,或呈反拋物線陰影。胸腔穿刺可抽出膿汁。

    膿氣胸 突然出現呼吸困難加劇,劇烈咳嗽,煩躁不安,面色發(fā)紺。胸部叩診積液上方呈鼓音,聽診呼吸音減弱或消失。若支氣管破裂處形成活瓣,氣體只進不出,形成張力性氣胸。立位X線檢查可見液氣面。

    肺大泡  體積小者無癥狀,體積大者可引起呼吸困難。X線可見薄壁空洞。
 


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