高血壓是一種異質(zhì)性疾病，其發(fā)病受區(qū)域、種族、遺傳等因素的影響，不同的生活習慣和生活方式使得不同的高血壓患者臨床特征有所不同。因此在治療過程中應(yīng)依據(jù)高血壓特征尋找治療方案，提出治療策略。

    高血壓患者血壓控制強度要注意個體化

    幾十年來人們試圖通過調(diào)整降壓藥物和強化治療提高達標率。提高血壓控制率是否可通過改變治療方案實現(xiàn)？亦有研究發(fā)現(xiàn)，相似治療方案下血壓控制率可能不同，這更多歸因于不同的血壓管理。因此，血壓控制不僅是藥物治療方案的選擇，更重要的是有效的血壓管理。

    《中國高血壓防止指南2010》雖然建議糖尿病、腎病及冠心病等高?；颊哐獕簯?yīng)控制在130/80mmHg以下，腦卒中患者血壓應(yīng)控制在140/90mmHg以下。但近期該建議一直受不同程度的質(zhì)疑。以ACCORD及INVEST為代表的研究均顯示，對伴糖尿病或冠心病的高危高血壓患者，在強化治療下如血壓控制過低，其臨床獲益受限、風險增加。上述研究對高危高血壓患者血壓控制是否要更低這一觀點提出了挑戰(zhàn)，因此，在高危人群中需進行個體化的血壓控制。單純強調(diào)強化藥物治療雖能提高控制率，但在改善臨床預后方面并沒有顯示優(yōu)勢。由此進一步說明有效的血壓管理不僅僅只是達標，還具有很多內(nèi)涵。

    如何將血壓達到較理想水平——個體化策略如何實施

    一般來說，高血壓患者的目標血壓應(yīng)是＜140/90mmHg，《中國高血壓防止指南2010》以及《美國成人高血壓治療指南（JNC7）》均提出，要依據(jù)危險因素的多少采取個體化治療，依據(jù)經(jīng)濟效益比，全面考慮血壓控制的利與弊。目前的研究顯示：在低、中經(jīng)濟收入國家，一定程度上降低食物中鹽的攝入量對降低心血管事件和降低治療價格是有益的。應(yīng)依據(jù)經(jīng)濟效益比來評估和選擇診斷及治療方法。從高血壓的診斷方法看，最貴的檢查并不是最好的檢查，最貴的藥物也并不是最適宜的藥物。應(yīng)依據(jù)不同區(qū)域、不同經(jīng)濟狀況的國家情況和患者情況進行個體化的需求選擇。

    如美國黑人為肥胖及左心室肥厚的高發(fā)人群，基本的低經(jīng)濟檢查應(yīng)是心電圖，可以通過心電圖評估是否存在左心室肥厚，而采用腦鈉肽（BNP）判斷心功能顯然是不太現(xiàn)實的。亞洲人群以高鹽攝入及腦卒中為常見，最簡易的治療為強化生活方式（限鹽）、CCB及利尿劑為首先推薦，緩釋及長效CCB藥物是臨床常用藥物，并有較好的經(jīng)濟效益比。在歐美經(jīng)濟發(fā)達國家，高血壓多伴糖尿病和高脂血癥，在經(jīng)濟條件允許下，應(yīng)適當評估心血管風險，確定目標血壓，并需多種藥物聯(lián)合治療，也需顧及危險因素，同時要關(guān)注經(jīng)濟效益比，實施對心血管高危個體的干預。

    個體化治療要重視血壓管理的內(nèi)涵

    1、重視血壓監(jiān)測，全天候的血壓控制是血壓管理內(nèi)涵之一

    無數(shù)臨床試驗均證實全天候的血壓控制有利于減少心腦血管事件的發(fā)生?；诖?，2011年中國高血壓聯(lián)盟***了《中國血壓測量指南》，中國醫(yī)師協(xié)會高血壓專業(yè)委員會***了《家庭血壓監(jiān)測中國專家共識》，英國國家健康與臨床優(yōu)化研究所（NICE）指南中將24小時動態(tài)血壓監(jiān)測方法作為血壓診斷標準之一。上述共識和指南旨在強調(diào)血壓全程控制應(yīng)在血壓監(jiān)測下完成。我們更需要認真完善血壓診斷方法，篩查真性高血壓且需要良好的血壓控制人群。

    2、簡單化、優(yōu)化治療是高血壓治療的簡易途徑

    據(jù)社區(qū)統(tǒng)計高血壓患者2年持續(xù)治療的依從性可以降低50%。提高治療依從性，增加高血壓患者治療的持續(xù)性是高血壓治療的重要環(huán)節(jié)。單片固定復方的應(yīng)用具有提高療效、降低不良反應(yīng)以及提高患者治療依從性的優(yōu)點。

    3、選擇最合適的治療目標，提高血壓管理的內(nèi)涵

    在高血壓患者治療中要選擇最佳治療目標。各種疾病相關(guān)指南為高血壓治療提供了可能的治療目標。由于血壓長期控制不良會導致心、腦血管等大血管事件。因此，高血壓的治療應(yīng)遵循**D的標準治療原則。A：抗栓治療（在患者可耐受的情況下，心血管10年風險＞10%）應(yīng)接受小劑量阿司匹林治療；B：降壓達標（血壓應(yīng)＜140/90mmHg）；C：調(diào)脂治療[低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）＜3.37mmol/L]；D：血糖的控制（糖化血紅蛋白應(yīng)＜7%）。在標準治療下應(yīng)充分考慮個體患者多項指標的控制達標。

    高血壓的發(fā)生發(fā)展增加了患者的臨床風險，高血壓的治療應(yīng)在危險評估的基礎(chǔ)上實現(xiàn)對高血壓防止策略的轉(zhuǎn)變。個體化包括血壓目標個體化，臨床治療個體化以及綜合防止個體化，以循證醫(yī)學為治療模板并結(jié)合個體化方案，將會實現(xiàn)更好的血壓達標。