當(dāng)前，在日常精神科臨床實(shí)踐中，抑郁癥已成為十分普遍的診斷，但如果對(duì)這些診斷病例細(xì)加研究和隨訪，就可發(fā)現(xiàn)若干需要引起重視和值得關(guān)注的問題。本文重點(diǎn)討論如何合適診斷抑郁癥，提醒需注意與哪些疾病進(jìn)行鑒別，并對(duì)經(jīng)常迷惑診斷視線的精神病理現(xiàn)象進(jìn)行剖析，使其成為有效的診斷線索。

    1抑郁癥診斷現(xiàn)狀

    1.1常見“問題病例”剖析

    這里所稱“問題病例”是指診斷不完善、診斷爭(zhēng)議和診斷錯(cuò)誤的抑郁癥診斷病例，大致分為下列幾種類型。

    1.1.1單刀直入有些病例診斷抑郁癥僅是根據(jù)一時(shí)的病史掌握和精神檢查發(fā)現(xiàn)，對(duì)病因?qū)W、臨床類型及危險(xiǎn)性評(píng)估等缺乏全面了解。例如未作系統(tǒng)了解，忽視雙相抑郁還是單相抑郁的判斷，必然影響患者的治療效果和預(yù)后；抑郁癥的危險(xiǎn)性評(píng)估絕對(duì)不可輕視，傷人、害己的嚴(yán)重后果實(shí)在有太多的血的教訓(xùn)。

    此外對(duì)病因不作全面了解，僅根據(jù)臨床表現(xiàn)下診斷，例如有的學(xué)生病例因一次考試失敗而使處于情緒低谷；青年男女因戀愛挫折而引起的不同程度心情不快、消極等，是否都適合診斷抑郁癥，以致使他（她）終生背上這個(gè)精神包袱，對(duì)于這類病例的診斷方式確有值得探討之處，可否因地制宜些。心理咨詢時(shí)所采取的“情緒問題”、“戀愛問題”等籠統(tǒng)名稱可能更具人情味。

    1.1.2見仁見智尤在門診多見，對(duì)于同一病例，不同經(jīng)治醫(yī)生作出不同診斷，包括抑郁癥、強(qiáng)迫癥、應(yīng)激障礙和精神分裂癥等，因此治療方案常作更動(dòng)，患者則在藥物種類頻繁變更和療程不充分前無(wú)所適從。這其中既有臨床能力問題，也有學(xué)術(shù)理論問題。

    1.1.3陰差陽(yáng)錯(cuò)常見是把精神分裂癥誤診為抑郁癥。筆者曾診一例，此前診斷為抑郁癥，但在精神檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)有大量聯(lián)想障礙，敘述抑郁體驗(yàn)時(shí)不時(shí)發(fā)笑，談及治療時(shí)干脆來(lái)個(gè)“不認(rèn)帳”，否認(rèn)有精神障礙存在，診斷更改為精神分裂癥。更多見的是初期診斷為抑郁癥，后來(lái)發(fā)現(xiàn)有些不符合抑郁癥的精神病理現(xiàn)象，而懷疑有精神分裂癥可能，一時(shí)間采用抗抑郁藥和抗精神病藥雙管齊下的治療方案。直到精神分裂癥診斷確立，才告別過渡期。

    1.2誤診的避免

    誤診的最大風(fēng)險(xiǎn)在于把精神分裂癥診斷為抑郁癥，以致失去及時(shí)治療的機(jī)會(huì)。至于與強(qiáng)迫癥、焦慮癥和應(yīng)激障礙的鑒別，因?yàn)橹委熒蠠o(wú)本質(zhì)差別，且有認(rèn)為是屬于譜系疾病，診斷時(shí)盡量做到嚴(yán)謹(jǐn)，對(duì)病者的影響不大。因此下述主要涉及與精神分裂癥的臨床鑒別。

    1.2.1全面了解病史，避免診斷誤導(dǎo)隨著精神衛(wèi)生知識(shí)普及，病者家屬在就診前往往已閱讀書刊或查閱網(wǎng)上資料，害怕家人患上精神分裂癥，因此提供病史往往多反應(yīng)病者的性格特點(diǎn)、家庭背景、受到的挫折和壓力等，所反應(yīng)的精神異常多關(guān)于情緒方面的內(nèi)容，而對(duì)于可能引起精神分裂癥診斷導(dǎo)向的怪異表現(xiàn)常諱而不談，只有在醫(yī)生追問下才躲躲閃閃地談及一些，回顧分析誤診為抑郁癥的精神分裂癥病例，很多教訓(xùn)與收集病史不完整有關(guān)。

    1.2.2深入精神檢查，抓住癥狀本質(zhì)精神分裂癥者常伴有抑郁癥狀，如對(duì)患者作深入精神檢查，可發(fā)現(xiàn)其抑郁癥狀是繼發(fā)于妄想或幻覺，例如有患者認(rèn)為有人迫害或者幻覺干擾，因此心情不佳，感到前途無(wú)望。有的學(xué)生不愿去上學(xué)，對(duì)家人稱同學(xué)嘲笑，冷漠于他，顯得郁郁寡歡，消極悲觀。表面看來(lái)，似乎像抑郁癥，但如果進(jìn)行深入精神檢查，可能發(fā)現(xiàn)有關(guān)系妄想、被跟蹤感等，診斷就得從另一個(gè)維度去進(jìn)行考慮，這樣的病例在青少年學(xué)生中頗為多見，值得注意。

    1.2.3了解病態(tài)體驗(yàn)，窺察治療愿望這在精神檢查中是關(guān)鍵的，因?yàn)榫穹至寻Y早期與抑郁癥某砦臨床表現(xiàn)十分類似，例如不愿上學(xué)或工作，生活變得懶散，與親人、周圍人接觸減少等，而且抑郁癥的心情低落也不是所有病者都能良好表述出來(lái)。此時(shí)鑒別是情感抑郁還是情感淡漠，是運(yùn)動(dòng)阻滯還是意志減退就成為關(guān)鍵。進(jìn)行鑒別最重要之點(diǎn)在于深入了解病者對(duì)病態(tài)心理的體驗(yàn)（即自知力），抑郁癥者能感受到自身心理上發(fā)生的變化，并能細(xì)加描述；精神分裂癥者則不然，當(dāng)醫(yī)生問其為何來(lái)診時(shí)，可答：“我又沒有病，是父母讓我來(lái)的”；再問其所謂“抑郁”體驗(yàn)時(shí)，可答：“我沒有感到什么”。如果疑診抑郁癥病者，對(duì)上述提問，淡淡地作出這樣回答，盡管還未能發(fā)現(xiàn)精神病性癥狀，還是應(yīng)高度警惕精神分裂癥可能。如果對(duì)治療還采取拒絕態(tài)度，需家屬反復(fù)勸說或者長(zhǎng)期藥物暗服，更不要輕易認(rèn)為是抑郁癥。

    2相關(guān)精神病理現(xiàn)象與抑郁癥診斷

    下述精神病理現(xiàn)象與抑郁癥伴存時(shí)經(jīng)常會(huì)迷惑診斷視線，因此有必要進(jìn)行討論。

    2.1自言自語(yǔ)

    這種精神現(xiàn)象可見于正常人，例如處于思考出神之際，在孤寂老人，或者心懷不滿者，會(huì)憑借幾句自語(yǔ)聊以**或發(fā)泄不滿；也見于神經(jīng)癥者，當(dāng)焦慮發(fā)作坐立不安時(shí)，也會(huì)發(fā)出自語(yǔ)之聲；抑郁癥者心情壓抑尤其當(dāng)伴有焦慮時(shí)，有時(shí)也會(huì)出現(xiàn)自言自語(yǔ)。但屬于以上狀況的人大多理解自己有自語(yǔ)存在及理解其意義，而且隨場(chǎng)合不同而自我克制。如果自語(yǔ)頻繁，沒有可理解的心理基礎(chǔ)，指出時(shí)還矢口否認(rèn)，其病理背景屬于情感不協(xié)調(diào)，或受到幻聽影響，如果這樣，需格外關(guān)注精神分裂癥診斷可能。很多誤診為抑郁癥的精神分裂癥病例，病史及檢查忽略對(duì)自言自語(yǔ)的了解及評(píng)估，這是有教訓(xùn)的。

    2.2獨(dú)自發(fā)笑

    與上類似，正常人尤其富有幻想的人，經(jīng)常會(huì)想入非非，得意時(shí)也會(huì)忘形自笑；專心致志觀看電視或玩弄電腦十分投入時(shí)，無(wú)疑也會(huì)不知不覺地笑出來(lái)。抑郁癥的情緒以低沉為主，哭泣流淚多見，但偶有的獨(dú)自發(fā)笑也可見于抑郁癥。重要的是了解其發(fā)生頻度，及探究其內(nèi)心體驗(yàn)。如果診斷為抑郁癥病例自稱：“經(jīng)常想到過去好笑的事會(huì)笑起來(lái)”，或?qū)τ诮?jīng)常出現(xiàn)的獨(dú)自發(fā)笑無(wú)動(dòng)于衷，則診斷的天平應(yīng)傾向于精神分裂癥。

    2.3迷戀電腦

    抑郁癥病例在情緒抑郁、興趣減退同時(shí)，可例外地十分迷戀電腦，對(duì)其他事情雖興趣索然，但玩弄電腦卻可通宵達(dá)旦（通常為打游戲）。此時(shí)常使人懷疑抑郁癥診斷是否可靠，或已“轉(zhuǎn)躁”，或?qū)儆谛木痴系K混合相。深入了解可發(fā)現(xiàn)抑郁癥病例的迷戀電腦并不出于興趣愛好，而是一種發(fā)泄性感受，屬于一種宣泄情緒的方式，例如通過打游戲過程中的猛力攻擊感到情緒放松。因此迷戀電腦一般并不排斥抑郁癥診斷。

    2.4過度購(gòu)物

    有的抑郁癥病例會(huì)伴有過度購(gòu)物行為，甚者為了達(dá)到購(gòu)物目的，不惜向人借貸，這種行為模式的存在同樣會(huì)使人對(duì)抑郁癥診斷發(fā)生質(zhì)疑。這里所謂的過度購(gòu)物泛義指與平日比較的購(gòu)物過度，不局限于狹義的“病理性購(gòu)物”（pathologicalbuying）。過度購(gòu)物可見于正常人、人格障礙者或精神障礙后人格改變者；躁狂癥發(fā)作時(shí)自然可見揮霍大方。因此抑郁癥病例伴有過度購(gòu)物也需要懷疑是否“轉(zhuǎn)躁”或者屬混合發(fā)作。抑郁癥與躁狂癥一樣，發(fā)病時(shí)存在控制能力減弱情況，通過對(duì)抑郁癥者過度購(gòu)物現(xiàn)象的心理學(xué)探索，有的病者會(huì)描述：“看見東西控制不住想買，購(gòu)畢心理上會(huì)感到輕松和愉快。”因此同樣屬于一種心理宣泄手段。與此類似的還有偷竊、漫游等，性質(zhì)與此類同，就不一一敘述。

    2.5強(qiáng)迫現(xiàn)象

    抑郁癥伴強(qiáng)迫癥狀十分常見，究竟是診斷為一種病還是共病，常有爭(zhēng)議。強(qiáng)迫癥一般有個(gè)疾病過程，包括病前個(gè)性、起病誘因、癥狀特征和轉(zhuǎn)歸等，一般不會(huì)急起驟停。抑郁癥伴強(qiáng)迫癥狀時(shí)，強(qiáng)迫癥狀多隨抑郁癥的發(fā)展而轉(zhuǎn)歸，即當(dāng)抑郁癥狀消失時(shí)，強(qiáng)迫癥狀也亦隨之煙消云散。對(duì)于抑郁癥伴強(qiáng)迫癥狀，還是強(qiáng)迫癥者的繼發(fā)抑郁的進(jìn)一步鑒別可根據(jù)：①何者首先發(fā)生；②癥狀優(yōu)勢(shì)，抑郁癥者存在典型的診斷性癥狀，而強(qiáng)迫癥的抑郁體驗(yàn)一般，缺乏抑郁癥的特征性癥狀；③病者自身體驗(yàn)，通過深入晤談，可了解病者對(duì)兩組癥狀關(guān)系的體驗(yàn)。如果確實(shí)兩組癥狀***存在，那可診斷抑郁癥與強(qiáng)迫癥共病。

    2.6伴精神病性癥狀

    現(xiàn)已普遍具有共識(shí)，存在精神病性癥狀并不排斥抑郁癥診斷。中國(guó)精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)第3版（CCMD-3）、疾病及有關(guān)健康問題的圍際分類第10版（ICD-10）及美國(guó)精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)第4版（DSM-IV）均稱為伴精神病性癥狀抑郁癥。妄想和幻覺是精神病性癥狀的代表，患抑郁癥時(shí)出現(xiàn)的妄想和幻覺可以是與心境協(xié)調(diào)的，也可以是不協(xié)調(diào)的。但當(dāng)抑郁癥伴有與心境不協(xié)調(diào)的妄想幻覺時(shí)，例如抑郁癥伴有夸大妄想、怪異思維或評(píng)論性幻聽等時(shí)，往往會(huì)出現(xiàn)是否精神分裂癥的診斷爭(zhēng)議。根據(jù)ICD-10（F30.2）：“精神分裂癥特有的幻覺或妄想若只是偶見，可歸為心境不協(xié)調(diào)的妄想或幻覺；但如果突出且持續(xù)，分裂情感性障礙的診斷可能更為適宜。”但應(yīng)滿足診斷分裂情感性障礙的條件，例如情感癥狀明顯及緩解期恢復(fù)完全。此時(shí)觀察其自知力狀況至關(guān)重要。如果情感癥狀膚淺，精神病性癥狀持續(xù)存在，且自知力不充分，恢復(fù)又不完全，精神分裂癥診斷可能更加合適。

    3問題探討

    3.1抑郁·應(yīng)激·人格

    這三者混雜在一起的情況非常多見，由此引起具體病例的諸多診斷爭(zhēng)議，例如有的病例起病有一定府激因素，原來(lái)人格有缺陷，臨床表現(xiàn)為抑郁癥狀，爭(zhēng)議診斷大致包括抑郁癥、應(yīng)激相關(guān)障礙及人格障礙。近年來(lái)標(biāo)準(zhǔn)化診斷系統(tǒng)關(guān)于抑郁癥診斷范圍已有明顯擴(kuò)展，例如傳統(tǒng)上的反應(yīng)性抑郁癥已包括在抑郁癥內(nèi)；只有當(dāng)一定應(yīng)激后發(fā)生的既有抑郁癥狀又有人格問題的病例，才診斷為適應(yīng)障礙。至于急性應(yīng)激反應(yīng)和創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙與抑郁癥之間已無(wú)多大鑒別困難可言。實(shí)際上在臨床工作中最大的困難是鑒別抑郁癥和人格障礙。某些病例存在明顯人格偏離，如自我中心、期望過高、偏執(zhí)主觀等，一旦受到挫折，就發(fā)生精神崩潰，表現(xiàn)抑郁反應(yīng)，醫(yī)生如對(duì)其一貫人格及對(duì)挫折的耐受度缺乏細(xì)察，就會(huì)容易從現(xiàn)象學(xué)角度去進(jìn)行診斷；以后隨著挫折的不斷出現(xiàn)，抑郁反應(yīng)也反復(fù)發(fā)生，因此有診斷為復(fù)發(fā)性抑郁癥。如果我們對(duì)人格障礙者畢生的心理過程進(jìn)行觀察，可以發(fā)現(xiàn)其情緒（焦慮、抑郁或憤怒、怨恨等）和行為變化總是發(fā)生在遭受某種應(yīng)激或挫折之后（一般不強(qiáng)烈）；也正是由于存在人格偏離這個(gè)根本，難免不斷會(huì)與環(huán)境沖突，以致屢屢發(fā)生心理反應(yīng)。對(duì)于這樣病例，筆者認(rèn)為如果抑郁癥狀未滿足抑郁癥診斷要求或以心境惡劣癥狀為主，宜診斷為人格障礙；如果抑郁癥狀已符合抑郁癥診斷要求，則可根據(jù)DSM-IV多軸評(píng)估方法進(jìn)行診斷，即軸I抑郁癥，軸Ⅱ人格障礙（或適應(yīng)不良性人格）。

    3.2雙相診斷和“轉(zhuǎn)躁”

    前已述及，臨床診斷抑郁癥時(shí)需搞清是否雙相，以避免治療上的錯(cuò)位，可以通過了解病史及對(duì)病者的精神檢查作出判斷。抑郁癥在抗抑郁藥治療過程中要時(shí)刻警惕“轉(zhuǎn)躁”發(fā)生，但DSM-IV對(duì)此種情況作了嚴(yán)格限制，多處注明：“顯然由于抗抑郁的軀體治療（例如藥物、電痙攣治療、光照治療）所致的類躁狂發(fā)作不應(yīng)作雙相I或Ⅱ障礙診斷”，因此出現(xiàn)這種狀況可謂“轉(zhuǎn)躁”，但不能就據(jù)此判斷為雙相障礙，這在臨床工作中容易忽略。同時(shí)卻也提醒此類病例今后有雙相發(fā)展可能，制定治療方案時(shí)應(yīng)謹(jǐn)慎。但判斷的明確還需依靠對(duì)以往和今后發(fā)作的了解。

    3.3客觀評(píng)估抗抑郁藥的治療效應(yīng)

    精神分裂癥早期常可伴有抑郁癥狀，還有以陰性癥狀為主的精神分裂癥，通過抗抑郁藥治療都可獲得暫時(shí)性效果。在這種情況下，家屬常為之滿足，認(rèn)為“抑郁癥”診斷正確且已治愈，即使病者不愿意來(lái)診（因?yàn)闊o(wú)自知力）也屢屢為其代配藥；也有的家屬疏忽大意，以為疾病既愈，也聽任病者不愿服藥的表示而斷然停止治療，直到精神分裂癥癥狀再趨明顯，才引起重視。這種教訓(xùn)實(shí)在不少。這里，醫(yī)生一方面對(duì)這類病例要抱警惕態(tài)度，要考慮到各種復(fù)雜情況，不要以為抗抑郁治療奏效肯定就是抑郁癥，只聽任家屬反應(yīng)；另一方面要注意隨訪，反復(fù)進(jìn)行精神檢查，并注意病者對(duì)治療的依從態(tài)度。如果早期診斷為抑郁癥不夠典型，病者又經(jīng)常不肯來(lái)診，并勉強(qiáng)服藥或拒藥，隨訪中應(yīng)格外關(guān)注精神分裂癥診斷可能。