資訊|論壇|病例

搜索

首頁(yè) 醫(yī)學(xué)論壇 專業(yè)文章 醫(yī)學(xué)進(jìn)展 簽約作者 病例中心 快問診所 愛醫(yī)培訓(xùn) 醫(yī)學(xué)考試 在線題庫(kù) 醫(yī)學(xué)會(huì)議

您所在的位置:首頁(yè) > 心血管內(nèi)科醫(yī)學(xué)進(jìn)展 > 脂代謝紊亂與透析患者心血管病風(fēng)險(xiǎn)

脂代謝紊亂與透析患者心血管病風(fēng)險(xiǎn)

2012-05-03 09:38 閱讀:1574 來源:愛愛醫(yī) 責(zé)任編輯:潘樂樂
[導(dǎo)讀] 心血管疾病是影響慢性腎臟?。–KD)患者預(yù)后的主要因素。CKD患者的心血管疾病的發(fā)生率高于一般人群,CKD患者被視為冠心病的最高危因素人群。我國(guó)和西方國(guó)家的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)均顯示,透析患者的首要死亡原因是心血管疾病。透析患者的心血管事件與一系列傳統(tǒng)和非傳統(tǒng)

    心血管疾病是影響慢性腎臟病(CKD)患者預(yù)后的主要因素。CKD患者的心血管疾病的發(fā)生率高于一般人群,CKD患者被視為冠心病的最高危因素人群。我國(guó)和西方國(guó)家的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)均顯示,透析患者的首要死亡原因是心血管疾病。透析患者的心血管事件與一系列傳統(tǒng)和非傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素有關(guān)。傳統(tǒng)因素包括吸煙、高血壓、糖尿病、脂代謝異常等;非傳統(tǒng)因素則包括與CKD密切相關(guān)的鈣磷代謝紊亂、炎癥和氧化應(yīng)激等。

    透析患者常存在多種血脂異常和脂蛋白代謝異常

    維持性透析患者的高脂血癥的患病率報(bào)道不一,30%~50%。透析患者往往存在多種血脂異常和脂蛋白代謝異常,而且血液透析和腹膜透析患者的脂代謝紊亂也有所不同,血液透析患者主要表現(xiàn)為甘油三酯(TG)升高, 脂蛋白Lp(a)升高,極低密度脂蛋白膽固醇(VLDL-c)和中間密度脂蛋白膽固醇(IDL-C)顯著升高,高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)降低,而總膽固醇(TC)和低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)水平通常正?;蚪咏?。而腹膜透析患者的TG和Lp(a)升高更為顯著,總TC和LDL-C水平升高也更為常見。

    脂代謝紊亂的發(fā)生機(jī)制尚未完全明確。透析患者存在的基礎(chǔ)疾病、毒素蓄積、胰島素抵抗、甲狀旁腺功能亢進(jìn)、透析膜的種類及血液透析患者長(zhǎng)期使用肝素等因素均會(huì)導(dǎo)致脂蛋白脂酶、肝脂酶、卵磷脂-酰基轉(zhuǎn)移酶等脂酶活性的下降,從而造成脂代謝紊亂。腹膜透析患者經(jīng)腹腔大量吸收葡萄糖也可導(dǎo)致脂蛋白合成增加而引起高血脂。

    高膽固醇血癥:透析患者的心血管病高危因素

    觀察性研究發(fā)現(xiàn),血液透析患者的血漿膽固醇水平與其死亡風(fēng)險(xiǎn)呈負(fù)相關(guān),呈現(xiàn)“逆流性病學(xué)現(xiàn)象”。更大規(guī)模的前瞻性研究表明,伴有炎癥狀態(tài)或營(yíng)養(yǎng)不良的透析患者的膽固醇水平與心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)之間呈U型關(guān)系,即膽固醇水平過高或過低的患者,其心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)均增高。這是因?yàn)橥肝龌颊咂毡榇嬖诘难装Y狀態(tài)或營(yíng)養(yǎng)不良干擾了血漿膽固醇與死亡之間的相關(guān)關(guān)系,無炎癥狀態(tài)或營(yíng)養(yǎng)不良的血透患者,其全因死亡風(fēng)險(xiǎn)及心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)均隨血漿膽固醇水平的增高而增高。因此,與非透析人群一樣,高膽固醇血癥是透析患者心血管事件的高危因素。

    已有一些觀察性研究發(fā)現(xiàn),使用他汀類調(diào)脂藥物可以降低透析患者死亡風(fēng)險(xiǎn)達(dá)32%,降低心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)23%。但是,隨機(jī)對(duì)照研究得到了不同的結(jié)論,曾于2005年發(fā)表的4D研究比較了進(jìn)行血液透析的2型糖尿病患者使用阿托伐他汀對(duì)心血管的保護(hù)作用。服藥4周后,阿托伐他汀組的LDL-C水平即降低了42%。通過4年的隨訪,與安慰劑組相比,使用阿托伐他汀的患者復(fù)合終點(diǎn)事件(心血管死亡、心肌梗死、致死及非致死性腦卒中)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)降低了8%,但沒有達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

    聯(lián)合生活方式干預(yù)與他汀類藥物調(diào)脂是優(yōu)選

    2003年,腎臟病預(yù)后質(zhì)量指南(K/DOQI)有關(guān)血脂異常管理的臨床實(shí)踐指南提出,對(duì)于CKD5期患者,當(dāng)TG≥5.65 mmol/L時(shí),可通過去除病因、改變生活方式及考慮使用降低甘油三酯的藥物等方式使TG<5.65 mmol/L;當(dāng)LDL-C>2.59mmol/L時(shí),應(yīng)考慮通過治療使LDL-C下降至2.59 mmol/L以下;當(dāng)LDL-C<2.59 mmol/L、TG>2.26 nmlol/L,且非HDL-C >3.36 mmol/L時(shí),應(yīng)考慮通過治療使非HDL-C下降至3.36mmol/L以下。

    生活方式改變包括調(diào)整飲食(減少飽和脂肪酸和膽固醇的攝入)、減輕體重、增加體力活動(dòng)、戒酒以及控制血糖。針對(duì)營(yíng)養(yǎng)不良的患者進(jìn)行飲食調(diào)整時(shí)應(yīng)特別慎重。

    貝特類和煙酸類藥物是降低甘油三酯的首選藥物,可使TG降低20%~50%,他汀類藥物是目前公認(rèn)的最有效的降低LDL-C水平的藥物,對(duì)HDL-C、TG和LP(a)也有一定影響。

    此外,他汀類藥物還有抗炎、抗氧化、改善血管內(nèi)皮功能以及穩(wěn)定斑塊等多重功效。在大規(guī)模臨床實(shí)驗(yàn)中,他汀類藥物已被證實(shí)對(duì)心血管疾病的一級(jí)、二級(jí)、三級(jí)預(yù)防都有重要作用。在一般人群中開展的研究發(fā)現(xiàn),他汀類藥物可使LDL-C 降低18%~55%。在透析人群使用他汀類藥物可使TC和LDL-C 分別降低18%~33%和20%~43%,其調(diào)脂的作用與腎功能正常人群相似。ESRD患者使用藥物中最關(guān)心的問題是安全性。標(biāo)準(zhǔn)治療劑量的他汀類藥物安全性已經(jīng)得到證實(shí)。絕大多數(shù)他汀類藥物均通過肝臟細(xì)胞色素P450(CYP)通路代謝,任何影響CYP同工酶尤其是CYP3A4活性的藥物均導(dǎo)致副作用的產(chǎn)生,而普伐他汀是唯一不通過CYP代謝的他汀類藥物。

    透析患者用藥復(fù)雜,應(yīng)特別注意藥物聯(lián)用所帶來的安全隱患。腎功能水平一般不影響阿托伐他汀和普伐他汀的血藥濃度,但洛伐他汀的血藥濃度在ESRD患者中明顯升高,因此建議透析患者使用洛伐他汀時(shí),劑量減少50%。對(duì)于已適當(dāng)采用生活方式干預(yù)和他汀類藥物,而LDL-C水平仍≥2.59mmol/L的患者,如果TG<4.52 mmol/L可以考慮加用膽酸鰲合物。


分享到:
  版權(quán)聲明:

  本站所注明來源為"愛愛醫(yī)"的文章,版權(quán)歸作者與本站共同所有,非經(jīng)授權(quán)不得轉(zhuǎn)載。

  本站所有轉(zhuǎn)載文章系出于傳遞更多信息之目的,且明確注明來源和作者,不希望被轉(zhuǎn)載的媒體或個(gè)人可與我們

  聯(lián)系z(mì)lzs@120.net,我們將立即進(jìn)行刪除處理

意見反饋 關(guān)于我們 隱私保護(hù) 版權(quán)聲明 友情鏈接 聯(lián)系我們

Copyright 2002-2024 Iiyi.Com All Rights Reserved