在價(jià)格管制下，中國的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)內(nèi)傷深重，傷人害己。

    在現(xiàn)實(shí)世界中，不論政治經(jīng)濟(jì)體制如何，各色**都對價(jià)格管制情有獨(dú)鐘，而且歷經(jīng)四千年慘痛的失敗教訓(xùn)卻依然癡心不改。兩位美國學(xué)者的《四千年通脹史：工資和價(jià)格管制為什么失敗》一書對此有精彩的記載。**如此，百姓也一樣。盡管價(jià)格管制的最終受害者是廣大的民眾，但是，即便是在市場經(jīng)濟(jì)和自由民主體制主導(dǎo)的地區(qū)，選民們也時(shí)常會因貪圖短期利益而擁抱使自己長期受罪的價(jià)格管制政策（參見《理性選民的神話》一書）。
 

    在中國，價(jià)格管制制度陰魂不散，與國人對行政管控的癡迷，如影隨形。不出意外，當(dāng)醫(yī)藥價(jià)格體制改革剛露破冰之聲，質(zhì)疑之聲也在體制內(nèi)外赫然響起。實(shí)際上，只有厲行價(jià)格體制改革，醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)市場集中度提高的三十年“**”,才能真正變?yōu)楝F(xiàn)實(shí)。但是，在大浪淘沙進(jìn)程中終將被并購、被淘汰的企業(yè)主們，難免在改革之聲起于萍末之際竭力哀嚎。

    幸而，11月25日國家發(fā)改委辦公廳將《推進(jìn)藥品價(jià)格改革方案（征求意見稿）》專門發(fā)函到部分醫(yī)藥行業(yè)協(xié)會，放開藥價(jià)管制方案正在快速推進(jìn)。

    全民醫(yī)保的重要性：加強(qiáng)醫(yī)療市場中的買方力量

    中國**的十八屆三中全會注定將成為中國改革思想史上的一座里程碑，因其《決定》明確提出，“使市場在資源配置中起決定性作用”.只要市場機(jī)制能正確地發(fā)揮作用，價(jià)格管制的解除并不會導(dǎo)致價(jià)格飛漲。

    道理很簡單，在任何市場中，物品或服務(wù)的供方（賣家）自然希望漲價(jià)，越高越好。這就是有心之士危言聳聽和蕓蕓眾生惶惶不安的直接原因。但是不要忘了，任何市場都不會只有賣方而沒有買方。在醫(yī)療領(lǐng)域，單個(gè)患者作為需方或買方，其市場力量無疑無法與供方相抗衡，但是第三方購買的興起終將徹底改變醫(yī)療市場上的買賣雙方的平衡。

    在不同的社會經(jīng)濟(jì)領(lǐng)域，市場機(jī)制有著不同的呈現(xiàn)方式。在醫(yī)療領(lǐng)域，如果賣方是醫(yī)療機(jī)構(gòu)（包括其中的醫(yī)生以及藥品、耗材和醫(yī)療器械的**商），而買方是眾多個(gè)體的患者，這樣的市場結(jié)構(gòu)永遠(yuǎn)不可能造就良好的市場機(jī)制。醫(yī)療服務(wù)（包括藥品使用）的特征是高度信息不對稱。作為需方的患者個(gè)體，并不了解何種醫(yī)療服務(wù)最為適宜、性價(jià)比最高，因此他們無法對供方誘導(dǎo)需方過度醫(yī)療的行為加以約束。

    中國老百姓非常希望**主管衛(wèi)生的行政部門能監(jiān)管過度醫(yī)療的行為，媒體上也常有對**不作為的指責(zé)之聲，而諸如“走廊醫(yī)生”之類的聳動新聞更是強(qiáng)化了民眾對行政機(jī)制的迷信。但是，冀望于行政機(jī)制純屬緣木求魚，理由有三。其一，過度醫(yī)療行為在個(gè)體層面難以辨別清楚，而擁有醫(yī)學(xué)各門類博士學(xué)位的**根本不存在；其二，倘若衛(wèi)生行政部門禮聘醫(yī)學(xué)領(lǐng)域院士級專家進(jìn)行巡視，成本將會極為高昂；第三，即便巡視者目光如炬，但他們有無內(nèi)在的動力睜開雙眼，也大有疑問。如果不當(dāng)?shù)闹贫葘?dǎo)致大家唯有過度醫(yī)療方可獲益，那么巡視者今天洞察別人的奧妙，明日也會被他人識破自己的名堂。

    因此，在醫(yī)療領(lǐng)域，買方的強(qiáng)大與否，至關(guān)重要。要建立強(qiáng)大的買方，必須建立強(qiáng)大的醫(yī)療保障體系。平時(shí)老百姓付小錢交給醫(yī)保機(jī)構(gòu)，在看病治病的時(shí)候讓醫(yī)保機(jī)構(gòu)付大頭。醫(yī)保機(jī)構(gòu)成為醫(yī)患之外的第三方，扮演付費(fèi)者的角色。醫(yī)療保障體系建立健全的方式有很多種；不管采用哪一種模式，最重要的是覆蓋全民。醫(yī)療事業(yè)的公益性，體現(xiàn)在讓所有老百姓不再因經(jīng)濟(jì)原因而為看病治病發(fā)愁。要做到這一點(diǎn)，關(guān)鍵要推進(jìn)全民醫(yī)保，而不是價(jià)格管制。對于所有尊重市場機(jī)制的人士來說，推進(jìn)全民醫(yī)保是推進(jìn)醫(yī)療體制改革的第一要務(wù)。

    讓醫(yī)保機(jī)構(gòu)進(jìn)行團(tuán)購

    有別于個(gè)體患者，醫(yī)保機(jī)構(gòu)作為醫(yī)療服務(wù)的購買者，最大的優(yōu)勢在于可以進(jìn)行團(tuán)購。面對醫(yī)療機(jī)構(gòu)所提供的醫(yī)療服務(wù)（以及藥品），個(gè)體患者的付費(fèi)方式，只能是按項(xiàng)目付費(fèi)，俗話講就是數(shù)明細(xì)。老百姓在看病治病時(shí)，一般是先墊款，在醫(yī)療服務(wù)完成后，醫(yī)療機(jī)構(gòu)都會提供一份開列出明細(xì)的賬單，患者再按賬單付費(fèi)。如果是住院賬單，有時(shí)會長達(dá)20多頁。絕大多數(shù)個(gè)體患者無法明察細(xì)節(jié)。

    很明顯，按項(xiàng)目付費(fèi)很容易形成一種激勵(lì)機(jī)制，促使醫(yī)療服務(wù)的提供方誘導(dǎo)需方過度消費(fèi)。這一現(xiàn)象盛行于所有國家，中國也不例外。無論是希波克拉底誓言的修習(xí)還是醫(yī)德醫(yī)風(fēng)的建設(shè)，都無法有效遏制這一現(xiàn)象。事實(shí)上，在二十多年前，有上百篇英文論文論證了按項(xiàng)目付費(fèi)與過度醫(yī)療的因果關(guān)系，而這些論文均基于西方的經(jīng)驗(yàn)。

    要遏制過度醫(yī)療現(xiàn)象，靠行政管控和道德教育（或譴責(zé)）都不靠譜。價(jià)格管制往往是按項(xiàng)目付費(fèi)的孿生兄弟，即按項(xiàng)目定價(jià)。無論是理論還是世界各地的實(shí)踐都證明，按項(xiàng)目定價(jià)無法產(chǎn)生遏制過度醫(yī)療之效。

    對于過度醫(yī)療，唯一靠譜的遏制之道就是讓醫(yī)保機(jī)構(gòu)以更聰明的方式，對醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行團(tuán)購。在過去的二三十年間，世界各國，尤其是發(fā)達(dá)國家和地區(qū)，醫(yī)保體系引入了各式各樣的新付費(fèi)機(jī)制，使醫(yī)務(wù)人員愈選擇性價(jià)比高的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目和藥品，他們的收入愈高。由此，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的激勵(lì)機(jī)制徹底改變了，它們不再過度醫(yī)療，而是大力研究各種醫(yī)療技術(shù)和藥品的性價(jià)比，并為患者提供最為適宜的服務(wù)。畢竟，醫(yī)務(wù)人員最了解醫(yī)療服務(wù)最適宜的數(shù)量和質(zhì)量。

    這些聰明的醫(yī)保付費(fèi)方式，有很多種。其中，最為簡單的一種付費(fèi)方式，叫做“點(diǎn)數(shù)法”.在全民醫(yī)保的體系中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)依然將載有醫(yī)療服務(wù)明細(xì)的賬單定時(shí)發(fā)送給醫(yī)保機(jī)構(gòu)，希望從后者那里獲取付費(fèi)的大頭。但是，與傳統(tǒng)的按項(xiàng)目付費(fèi)有所不同，賬單中所開列的金額不再是價(jià)格，而是點(diǎn)數(shù)。醫(yī)保機(jī)構(gòu)秋后算賬，將一年下來所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)匯報(bào)上來的點(diǎn)數(shù)加總，再用當(dāng)年醫(yī)保支付總額來除，每一個(gè)點(diǎn)值多少錢就算出來。醫(yī)療機(jī)構(gòu)所獲取的年度支付總額，就是點(diǎn)值×點(diǎn)數(shù)。

    點(diǎn)數(shù)法的妙處在于，如果所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)都過度醫(yī)療，那么秋后算賬后的點(diǎn)數(shù)將會大幅度增加，但由于醫(yī)保支付的年度總額是固定的，因此點(diǎn)值必然下跌，最后醫(yī)療機(jī)構(gòu)收到的醫(yī)保支付金額還是不會更多。倘若某些醫(yī)生或醫(yī)療機(jī)構(gòu)過度醫(yī)療，而另一些沒有，那么后者的經(jīng)濟(jì)受益將會大打折扣；在這樣的情況下，后者一定有很高的積極性來監(jiān)督制約前者。事實(shí)上，點(diǎn)數(shù)法在德國、日本和中國的**實(shí)施，那里的醫(yī)師協(xié)會發(fā)揮著積極的作用，規(guī)范著醫(yī)生和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療行為。

    點(diǎn)數(shù)法依然是按項(xiàng)目付費(fèi)，但已經(jīng)引入了團(tuán)購的因素。更多的新醫(yī)保支付方式，不再執(zhí)著于數(shù)明細(xì)，而是采用一口價(jià)。由于醫(yī)療服務(wù)種類很多，一口價(jià)的制定方式也很多。如果按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)所管理的參保者人數(shù)制定一口價(jià)，這就是按人頭付費(fèi)，這種付費(fèi)方式適用于普通門診。如果按照病種制定一口價(jià)，這就是按病種付費(fèi)，國際通行的學(xué)術(shù)術(shù)語是“按疾病診斷組付費(fèi)”,簡稱DRGs.當(dāng)然，一種更加簡單的方法是醫(yī)保機(jī)構(gòu)對醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施年度費(fèi)用包干制，這就是總額預(yù)算制或總額預(yù)付制。

    這些支付方式，俗稱“打包付費(fèi)”,只不過打包的依據(jù)不同而已。打包付費(fèi)的核心原理很簡單，即醫(yī)療機(jī)構(gòu)超支自理、結(jié)余歸己。采用打包付費(fèi)的要領(lǐng)在于，醫(yī)保機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂付費(fèi)協(xié)議（契約），明確支付方式和支付標(biāo)準(zhǔn)，以及供方醫(yī)療服務(wù)的品質(zhì)。在此之后，醫(yī)保機(jī)構(gòu)的工作重心放在監(jiān)測醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否依照合約將參保者的健康管理和醫(yī)療服務(wù)搞定。在打包付費(fèi)的支付體系中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)顯然不再有過度醫(yī)療的積極性。當(dāng)然，它們會不會走向另一個(gè)極端，紛紛減少醫(yī)療服務(wù)，這完全要看醫(yī)保機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)契約中相關(guān)條款的訂立情況和執(zhí)行情況。畢竟，醫(yī)保機(jī)構(gòu)是醫(yī)療機(jī)構(gòu)的大買方，如果有證據(jù)顯示醫(yī)療機(jī)構(gòu)沒把活兒干好，醫(yī)保機(jī)構(gòu)既可以依據(jù)合約中有規(guī)定的條款當(dāng)年減少支付，也可以在來年的合約再談判中降低支付額度。

    自二十世紀(jì)八十年代以來，發(fā)達(dá)國家在推進(jìn)醫(yī)保支付制度改革上取得了實(shí)質(zhì)性的進(jìn)展，過度醫(yī)療的現(xiàn)象近乎絕跡。由于絕大多數(shù)發(fā)達(dá)國家的醫(yī)保機(jī)構(gòu)要么是**組建的公立機(jī)構(gòu)，要么是準(zhǔn)公立機(jī)構(gòu)，因此，醫(yī)療領(lǐng)域以往常見的價(jià)格管制就轉(zhuǎn)變?yōu)?*購買。在**購買的環(huán)節(jié)中，最為關(guān)鍵的就是設(shè)計(jì)最優(yōu)的契約，從而使服務(wù)提供方一方面為民眾提供適宜的服務(wù)，另一方面它們自己也能在此過程中獲取最大的受益。在新的激勵(lì)機(jī)制下，市場機(jī)制的威力就會慢慢顯現(xiàn)出來。這樣的思想在西方諸多公共服務(wù)領(lǐng)域中得到了多種多樣的呈現(xiàn)，從而在公共行政領(lǐng)域催生了新公共管理運(yùn)動，即讓市場機(jī)制在公共服務(wù)領(lǐng)域中發(fā)揮決定性的作用。

    2014年11月15日，**總理在***常務(wù)會議上明確指出，目前在價(jià)格方面的確認(rèn)存在一些**不該管、也管不好的事項(xiàng)，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格畸低和藥品價(jià)格虛高的現(xiàn)象普遍存在。“**定價(jià)表面上好像是在保護(hù)消費(fèi)者，但實(shí)際上，在多數(shù)領(lǐng)域，受到保護(hù)的并不一定是消費(fèi)者的利益。”因此，價(jià)格改革是推進(jìn)市場化改革的重要內(nèi)容，是**職能轉(zhuǎn)變的重要組成部分，也是壓縮權(quán)力尋租空間的重要制度建設(shè)。“價(jià)格改革不推進(jìn)，市場化改革的關(guān)鍵問題就等于沒抓?。∵@是一項(xiàng)啃硬骨頭的改革，是一場攻堅(jiān)戰(zhàn)。”

    就中國醫(yī)療界的價(jià)格體制改革而言，最為要緊的是醫(yī)保機(jī)構(gòu)團(tuán)購能力的提升和醫(yī)保支付制度改革的圓滿。當(dāng)然，就目前而言，各地醫(yī)保機(jī)構(gòu)在支付制度改革方面均處于初級階段，各種新支付方式在制度設(shè)計(jì)的細(xì)節(jié)和制度實(shí)施的過程上，都存在難以盡述的漏洞。這一點(diǎn)在很大程度上構(gòu)成了不少醫(yī)界人士對價(jià)格體制改革必要性和有效性的疑慮。