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值班遇到高血壓急癥?這份處理攻略快收好

2022-11-02 17:38 閱讀:3130 來源:見文末 作者:愛愛醫(yī)小編 責(zé)任編輯:愛愛醫(yī)小編
[導(dǎo)讀] 哪些情況屬于高血壓急癥?


高血壓急癥是常見的心血管危急重癥,快速有效的處理是改善患者預(yù)后的基本原則,但快速并不是越快越好,而是要有計(jì)劃地降壓,需要根據(jù)高血壓急癥的不同病因,選擇合適的降壓藥物,采取適當(dāng)?shù)膭┝俊?/span>


哪些情況屬于高血壓急癥


高血壓急癥是一組以急性血壓升高,伴有靶器官損傷,或原有功能受損進(jìn)行性加重為特征的一組臨床綜合征。


2019年歐洲心臟病學(xué)會(ESC)高血壓指南定義高血壓急癥為:血壓突然、快速升高及導(dǎo)致調(diào)節(jié)機(jī)制失常。有學(xué)者認(rèn)為,與以往定義相比,用血壓的突然、快速升高及所導(dǎo)致的自我調(diào)節(jié)機(jī)制失調(diào)定義高血壓急癥,比使用特定的血壓閾值進(jìn)行定義要更加準(zhǔn)確。


此外,以下幾種情況也屬于高血壓急癥:


若收縮壓≥220 mmHg和(或)舒張壓≥140 mmHg,無論有無癥狀,都應(yīng)視為高血壓急癥。


某些患者既往血壓增高已造成相應(yīng)靶器官損傷,未接受系統(tǒng)的降壓/器官保護(hù)治療,或降壓治療不充分,就診時(shí)血壓雖未顯著升高,但檢查明確提示已經(jīng)并發(fā)急性肺水腫、主動脈夾層、心肌梗死或急性腦卒中者,也應(yīng)被視為高血壓急癥。


高血壓急癥有哪些臨床表現(xiàn)


高血壓急癥主要表現(xiàn)為短時(shí)間內(nèi)血壓急劇升高,同時(shí)出現(xiàn)明顯頭痛、頭暈、眩暈、視物模糊與視力障礙、胸悶、心悸、呼吸困難等。此外還應(yīng)注意不典型臨床表現(xiàn),如腹痛、惡心、厭食等胃腸道癥狀。


表1. 高血壓急癥臨床表現(xiàn)



高血壓急癥的治療


高血壓急癥的處理不能一概而論,要根據(jù)不同靶器官的損害而采取針對性的處理措施。


高血壓急癥的早期降壓原則:


初始階段(1小時(shí)內(nèi))血壓控制目標(biāo)為平均動脈壓降低幅度不超過治療前水平的25%;


在隨后的2~6小時(shí)將血壓降至較安全的水平,一般為160/100 mmHg左右,但需要根據(jù)不同疾病的降壓目標(biāo)和降壓速度進(jìn)行后續(xù)的血壓管理;


病情穩(wěn)定后,24~48小時(shí)血壓逐漸降至正常水平。


下面我們來詳細(xì)分析一下不同臨床情況下的高血壓急癥,都該怎么辦?


急性冠脈綜合征(ACS)


ACS患者應(yīng)嚴(yán)格控制血壓和心率,主要目的是降低心臟后負(fù)荷,減少心肌耗氧量,改善心肌缺血。


1.降壓目標(biāo)

應(yīng)立即降壓,血壓控制在130/80 mmHg以下,但應(yīng)維持舒張壓>60 mmHg。


2.

推薦藥物


硝酸甘油、β受體阻滯劑是一線推薦藥物,其他可選擇的藥物包括地爾硫?、烏拉地爾。不推薦應(yīng)用硝普鈉,因?yàn)槠淇赡芤鸸诿}竊血,并誘發(fā)反射性心動過速,增加心肌耗氧。

缺血性卒中

1.降壓目標(biāo)

對于接受溶栓治療的患者,應(yīng)立即降壓,第1小時(shí)內(nèi)平均動脈壓降低15%,收縮壓<180 mmHg,舒張壓<110 mmHg。

不需要溶栓治療的患者,當(dāng)收縮壓>220 mmHg,舒張壓>120 mmHg時(shí),第1小時(shí)內(nèi)平均動脈壓降低15%。

2.推薦藥物

拉貝洛爾、尼卡地平,必要時(shí)可選用硝普鈉。

急性心力衰竭

急性心力衰竭發(fā)作時(shí),降低心臟前、后負(fù)荷,減輕心臟負(fù)擔(dān)是治療關(guān)鍵所在,主要是靜脈給予袢利尿劑和血管擴(kuò)張藥。

1.降壓目標(biāo)

盡快降壓,但在初始1小時(shí)內(nèi)平均動脈壓的降低幅度不超過治療前水平的25%,目標(biāo)收縮壓降至140 mmHg以下,但為保證冠脈灌注血壓不應(yīng)低于120/70 mmHg。

2.推薦藥物

硝酸酯類、硝普鈉、烏拉地爾,并聯(lián)合使用ACEI/ARB等。嚴(yán)重心力衰竭發(fā)作合并血壓升高時(shí),建議應(yīng)用硝普鈉擴(kuò)張血管,如果硝普鈉有禁忌,可選擇烏拉地爾。

急性腦出血

急性腦出血應(yīng)積極使用靜脈降壓藥物降低血壓,減少出血進(jìn)一步加重的風(fēng)險(xiǎn)。

1.降壓目標(biāo)

推薦強(qiáng)化降壓治療,當(dāng)收縮壓150~220 mmHg時(shí),無明顯禁忌證的情況下,快速降至140 mmHg是安全有效的。但現(xiàn)行指南建議當(dāng)收縮壓>180 mmHg時(shí)給予降壓治療,維持在130~180 mmHg是恰當(dāng)?shù)摹?/span>

2.推薦藥物

拉貝洛爾、尼卡地平、烏拉地爾,可聯(lián)合甘露醇進(jìn)行脫水治療。

高血壓腦病

高血壓腦病的降壓策略是控制性降壓,避免血壓下降過快導(dǎo)致腦灌注不足。

1.降壓目標(biāo)

應(yīng)立即降壓,血壓控制在130/80 mmHg以下,但應(yīng)維持舒張壓>60 mmHg。

2.推薦藥物

拉貝洛爾、尼卡地平、硝普鈉,可以聯(lián)合使用脫水降顱壓藥物甘露醇、利尿劑等。

主動脈夾層

主動脈夾層治療的關(guān)鍵是快速降低血壓和控制心率,原則上在不影響重要臟器灌注的情況下快速把血壓和心率降至盡可能低的水平。

1.降壓目標(biāo)

目標(biāo)收縮壓至少<120 mmHg,心率50~60次/分。

2.推薦藥物

首選β受體阻滯劑,并聯(lián)合硝普鈉、尼卡地平、烏拉地爾等藥物將血壓和心率控制到目標(biāo)水平。

惡性高血壓

惡性高血壓可同時(shí)存在急性腎衰竭和(或)血栓性微血管病,降壓速度不宜過快。

1.降壓目標(biāo)

可在數(shù)小時(shí)內(nèi)降低平均動脈壓20%~25%,病情穩(wěn)定后再逐漸降至正常。

2.推薦藥物

拉貝洛爾、尼卡地平、烏拉地爾。

嗜鉻細(xì)胞瘤危象

1.降壓目標(biāo)

嗜鉻細(xì)胞瘤術(shù)前24小時(shí)將血壓降至<160/90 mmHg。

2.推薦藥物

首選α受體阻滯劑,如酚妥拉明、烏拉地爾,也可選擇硝普鈉、尼卡地平。

蛛網(wǎng)膜下腔出血

1.降壓目標(biāo)

一般建議血壓維持在基礎(chǔ)血壓以上20%,動脈瘤手術(shù)后收縮壓可以維持在140~160 mmHg。

2.推薦藥物

尼卡地平、烏拉地爾、尼莫地平。

子癇前期和子癇

對于重度先兆子癇或子癇,靜脈應(yīng)用硫酸鎂,并確定終止妊娠的時(shí)機(jī)。

1.降壓目標(biāo)

推薦靜脈應(yīng)用降壓藥物控制血壓<160/110 mmHg,當(dāng)存在臟器功能損傷時(shí)血壓控制在<140/90 mmHg,但要避免降壓過快影響胎兒供血。

2.推薦藥物

尼卡地平、拉貝洛爾、肼屈嗪、硫酸鎂、烏拉地爾。硝普鈉可致胎兒氰化物中毒,不能應(yīng)用。

表2. 部分靜脈降壓藥物的使用方法、起效及持續(xù)時(shí)間、常見副反應(yīng)


參考資料
1. 中華急診醫(yī)學(xué)教育學(xué)院, 北京市心肺腦復(fù)蘇重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室, 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院急診醫(yī)學(xué)臨床研究中心, 等. 中國高血壓急癥診治規(guī)范. 中國急救醫(yī)學(xué). 2020;40(9):795-803.
2. 張青川, 寧曉紅, 柴俊建. 基層醫(yī)院高血壓急癥的緊急處理. 臨床合理用藥. 2017;10(6):177-179.
3. 郭永寧. 高血壓急癥,你還在這樣降壓嗎?醫(yī)師在線. 2017:26-27.

來 源 | 中國醫(yī)學(xué)論壇報(bào)今日循環(huán)
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