18種類(lèi)型的高血壓，首選和禁用什么降壓藥？
2022-06-02 15:15
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作者：愛(ài)愛(ài)醫(yī)小編
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[導(dǎo)讀] 用對(duì)藥很關(guān)鍵！
用對(duì)藥很關(guān)鍵！
降壓藥種類(lèi)：
1.二氫吡啶類(lèi)鈣通道阻滯劑（CCB）；2.血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）；3.血管緊張素受體拮抗劑（ARB）；4.噻嗪類(lèi)利尿劑；5.β-受體阻滯劑；6.α1-受體阻滯劑；7.中樞抗交感神經(jīng)藥。1.CCB：氨氯地平、非洛地平、西尼地平、硝苯地平、尼群地平；2.ACEI：依那普利、福辛普利、賴(lài)諾普利、培哚普利、咪達(dá)普利；3.ARB：氯沙坦、纈沙坦、厄貝沙坦、替米沙坦、奧美沙坦；4.噻嗪類(lèi)利尿劑：氫氯噻嗪、吲達(dá)帕胺；5.β-受體阻滯劑：美托洛爾、比索洛爾、阿替洛爾、拉貝洛爾、普萘洛爾。1.五大類(lèi)降壓藥物均可作為初始治療用藥，推薦根據(jù)特殊人群的類(lèi)型、合并癥選擇針對(duì)性的藥物；2.優(yōu)先使用長(zhǎng)效降壓藥物，以有效控制24小時(shí)血壓，更有效預(yù)防心腦血管并發(fā)癥發(fā)生。推薦：中青年（＜65歲）單純舒張期高血壓，若心率≤80次/分，優(yōu)選ACEI/ARB；若心率＞80次/分，優(yōu)選β-受體阻滯劑。解釋?zhuān)?/span>中青年單純舒張期高血壓患者體內(nèi)的腎素水平往往較高，且多伴有交感神經(jīng)張力增加，優(yōu)選考慮選用ACEI或ARB，β-受體阻滯劑可降低心率。溫馨提示：β-受體阻滯劑可降低性欲；噻嗪類(lèi)利尿劑可引起男性勃起障礙、性欲下降、射精障礙。推薦：老年（≥65歲）單純收縮期高血壓，首選長(zhǎng)效二氫吡啶類(lèi)鈣通道阻滯劑（CCB）。解釋?zhuān)?/span>約2/3的老年高血壓為單純收縮期血壓升高。與舒張壓相比，收縮壓與心、腦、腎等靶器官損害的關(guān)系更為密切。CCB可改善血管內(nèi)皮細(xì)胞功能，增加內(nèi)皮細(xì)胞合成和釋放NO，提高大動(dòng)脈順應(yīng)；CCB有抗氧化，抗動(dòng)脈粥樣硬化作用；CCB明顯降低收縮壓，對(duì)舒張壓降低不明顯。溫馨提示：CCB常見(jiàn)不良反應(yīng)包括心跳加快、面部潮紅、腳踝部水腫、牙齦增生等。CCB沒(méi)有絕對(duì)禁忌證，但心動(dòng)過(guò)速與心力衰竭患者應(yīng)慎用。推薦：首選二氫吡啶類(lèi)CCB、ACEI/ARB，尤其是長(zhǎng)效制劑。解釋:在CCB中，氨氯地平半衰期長(zhǎng)達(dá)35~50小時(shí)，并有較多的降壓和抗動(dòng)脈硬化的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。在ACEI中，培哚普利半衰期＞30小時(shí)，大型研究也提供了培哚普利降低全因死亡風(fēng)險(xiǎn)的證據(jù)。在ARB中，奧美沙坦與其他ARB相比降壓療效更優(yōu)，也有抗動(dòng)脈硬化的的循證依據(jù)，但缺乏全因死亡降低獲益的證據(jù)。溫馨提示：利尿劑、β-受體阻滯劑對(duì)脂代謝有不利影響，對(duì)于高血壓合并高膽固醇血癥的患者，宜小劑量用藥。推薦：首選氯沙坦、長(zhǎng)效CCB，避免使用噻嗪類(lèi)利尿劑。解釋?zhuān)?/span>迄今僅發(fā)現(xiàn)氯沙坦和鈣通道阻滯劑（氨氯地平、西尼地平）兼有降尿酸作用，并可降低痛風(fēng)發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)。噻嗪類(lèi)利尿劑增加近曲小管對(duì)尿酸的再吸收，減少腎小管的尿酸分泌，可升高血尿酸。溫馨提示：噻嗪類(lèi)利尿劑、β-受體阻滯劑、ACEI、非氯沙坦類(lèi)ARB增加痛風(fēng)發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)。推薦：首選具有24h長(zhǎng)效降壓的ACEI/ARB，避免選用利血平、可樂(lè)定等中樞性降壓藥。解釋?zhuān)?/span>呼吸暫停綜合征患者存在腎素血管緊張素系統(tǒng)過(guò)度激活的現(xiàn)象，ACEI/ARB不僅可顯著降低血壓，且有改善患者呼吸暫停及睡眠結(jié)構(gòu)作用。利血平、可樂(lè)定等中樞性降壓藥具有中樞鎮(zhèn)靜作用，有加重呼吸暫停的風(fēng)險(xiǎn)。溫馨提示：可樂(lè)定屬于中樞α2受體激動(dòng)劑，長(zhǎng)期用藥由于液體潴留及血容量擴(kuò)充，可產(chǎn)生耐藥性，降壓作用減弱；突然停藥或連續(xù)漏服數(shù)劑，可發(fā)生血壓反跳性增高。解釋?zhuān)?/span>普萘洛爾可同時(shí)阻斷β1和β2受體，可用于控制甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)癥的心率過(guò)快，也可用于治療甲狀腺危象。β-受體阻滯劑在偏頭痛預(yù)防性治療方面效果明確，有多項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)結(jié)果支持。其中證據(jù)最為充足的是普萘洛爾和美托洛爾。溫馨提示：β-受體阻滯劑可能使外周血管循環(huán)障礙疾病的癥狀如間歇性跛行加重。推薦：優(yōu)選CCB、ACEI/ARB、利尿劑，不宜用β-受體阻滯劑。解釋:β-受體阻滯劑可收縮支氣管平滑肌而增加呼吸道阻力，對(duì)于支氣管哮喘或慢性阻塞性肺疾病患者，有時(shí)可加重或誘發(fā)哮喘的急性發(fā)作。溫馨提示：β-受體阻滯劑主要通過(guò)抑制過(guò)度激活的交感神經(jīng)活性、抑制心肌收縮力、減慢心率發(fā)揮降壓作用，尤其適用于伴快速性心律失常、冠心病、慢性心力衰竭、交感神經(jīng)活性增高以及高動(dòng)力狀態(tài)的高血壓患者。推薦：可選CCB、ACEI/ARB，不宜用利血平、甲基多巴，及含利血平的復(fù)方制劑。解釋?zhuān)?/span>國(guó)內(nèi)外研究報(bào)道，高血壓患者中抑郁的發(fā)生率約為20%~30%。利血平和甲基多巴，可降低5-羥色胺、去甲基腎上腺素、甲基腎上腺素等神經(jīng)遞質(zhì)濃度，長(zhǎng)期應(yīng)用會(huì)引起抑郁癥狀。溫馨提示：利血平通過(guò)耗竭周?chē)桓猩窠?jīng)末梢的去甲腎上腺素，心、腦及其他組織中的兒茶酚胺和5-羥色胺貯存耗竭達(dá)到抗高血壓、減慢心率和抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)的作用。利血平大量口服容易出現(xiàn)的不良反應(yīng)有過(guò)度鎮(zhèn)靜、注意力不集中、抑郁可致自殺，且可出現(xiàn)于停藥之后數(shù)月反應(yīng)遲鈍。解釋?zhuān)?/span>利血平屬于腎上腺素能神經(jīng)阻滯劑，用藥后交感神經(jīng)系統(tǒng)功能受到抑制，而副交感神經(jīng)系統(tǒng)的功能相對(duì)占優(yōu)勢(shì)，從而導(dǎo)致胃酸分泌增加，加重潰瘍。溫馨提示：利血平的禁忌癥包括活動(dòng)性胃潰瘍、潰瘍性結(jié)腸炎、抑郁癥，尤其是有自殺傾向的抑郁。解釋?zhuān)?/span>常用的α-受體阻滯劑有特拉唑嗪、多沙唑嗪、阿呋唑嗪、坦索羅辛。α-受體阻滯劑不應(yīng)作為高血壓治療的首選藥，因?yàn)棣?受體阻滯劑可引起心動(dòng)過(guò)速、心律失常，誘發(fā)或加劇心絞痛。α-受體阻滯劑可拮抗去氧腎上腺素誘導(dǎo)的前列腺組織的收縮，改善患者的尿道功能和癥狀，適用于高血壓伴前列腺增生患者。溫馨提示：α-受體阻滯劑應(yīng)在睡前用藥，以防體位性低血壓。推薦：首選ACEI/ARB。不宜用大劑量利尿劑和β-受體阻滯劑。解釋:ACEI和ARB能夠預(yù)防糖尿病患者微量蛋白尿進(jìn)展為大量蛋白尿，減少尿蛋白排泄，延緩腎臟病進(jìn)展，腎臟保護(hù)作用的大型臨床研究證實(shí)。足劑量ACEI/ARB更有助于提高降壓效果，保護(hù)靶器官。大劑量利尿劑可升高血糖，β-受體阻滯劑可能會(huì)掩蓋低血糖反應(yīng)（如心悸、出汗)。溫馨提示：ACEI最常見(jiàn)不良反應(yīng)為干咳，多見(jiàn)于用藥初期，癥狀較輕者可堅(jiān)持服藥，不能耐受者可改用ARB。長(zhǎng)期應(yīng)用有可能導(dǎo)致血鉀升高，應(yīng)定期監(jiān)測(cè)血鉀和血肌酐水平。推薦：預(yù)防卒中復(fù)發(fā)首選利尿劑、ACEI或二者聯(lián)合。解釋?zhuān)?/span>降壓藥預(yù)防腦卒中發(fā)生，主要來(lái)源于血壓降低本身，并非某類(lèi)藥物有超越其他藥物的特殊保護(hù)作用。預(yù)防腦卒中復(fù)發(fā)優(yōu)先推薦利尿劑、ACEI，尤其是二者聯(lián)用，β受體阻滯劑的證據(jù)強(qiáng)度較弱。溫馨提示：PATS研究證實(shí)吲噠帕胺治療可明顯減少腦卒中再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。小劑量噻嗪類(lèi)利尿劑（氫氯噻嗪6. 25～25mg)對(duì)代謝影響很小，與ACEI或ARB合用可顯著增加后者的降壓作用。解釋:ACEI可抑制血管緊張素Ⅱ（AngⅡ）的生成，減少AngⅡ?qū)π募〖把芷交〖?xì)胞的促增生作用；減輕醛固酮的促進(jìn)心肌間質(zhì)纖維化作用。長(zhǎng)期應(yīng)用ACEI能可抑制和逆轉(zhuǎn)心血管重構(gòu)，減輕左室重量，改善心肌硬度。不能耐受ACEI者可選用ARB。溫馨提示：ACEI避免與ARB合用，否則可能引起致命的高血鉀癥等。推薦：首選β-受體阻滯劑、ACEI/ARB、CCB。解釋?zhuān)?/span>高血壓伴心肌梗死，首選β-受體阻滯劑和ACEI/ARB，可以明顯改善患者的遠(yuǎn)期預(yù)后，沒(méi)有禁忌證者應(yīng)早期使用。高血壓伴穩(wěn)定性心絞痛，首選β-受體阻滯劑和CCB，可以降低心肌氧耗量，減少心絞痛發(fā)作。溫馨提示：β-受體阻滯劑首選沒(méi)有內(nèi)在擬交感活性的美托洛爾和比索洛爾。推薦：ACEI/ARB+β-受體阻滯劑+螺內(nèi)酯。解釋:ACEI通過(guò)降低血管緊張素Ⅱ和醛固酮等作用，使心臟前后負(fù)荷減輕，使外周血管和冠狀血管阻力降低，增加冠脈血供，使心肌纖維化減少，心肌細(xì)胞凋亡減慢，是公認(rèn)的治療心力衰竭的基石和首選藥物。β-受體阻滯劑可恢復(fù)心肌細(xì)胞β1-受體的正常功能，并使之上調(diào)。長(zhǎng)期應(yīng)用，降低心室肌重量和容量，延緩或逆轉(zhuǎn)心肌重構(gòu)。螺內(nèi)酯（醛固酮受體拮抗劑）能夠抑制醛固酮和AngⅡ?qū)π募≈貥?gòu)，還可降低心力衰竭患者心源性猝死的發(fā)生率。溫馨提示：螺內(nèi)酯屬于保鉀利尿藥，與其他具有保鉀作用的降壓藥如ACEI 或ARB合用時(shí)需注意發(fā)生高鉀血癥的危險(xiǎn)。螺內(nèi)酯長(zhǎng)期應(yīng)用有可能導(dǎo)致男性乳房發(fā)育等不良反應(yīng)。推薦：預(yù)防心房顫動(dòng)的發(fā)生和心房顫動(dòng)的復(fù)發(fā)首選ACEI/ARB。解釋?zhuān)?/span>多數(shù)高血壓患者RAAS過(guò)度激活，血管緊張素Ⅱ（AngⅡ）對(duì)心房顫動(dòng)的發(fā)生和維持發(fā)揮重要作用。溫馨提示：抗凝治療是高血壓合并心房顫動(dòng)患者的基礎(chǔ)性治療，考慮給予口服抗凝藥物治療華法林、達(dá)比加群、利伐沙班等。推薦：初始降壓治療應(yīng)包括一種ACEI或ARB。解釋?zhuān)?/span>ACEI/ARB不但具有降壓作用，還能降低蛋白尿、延緩腎功能的減退，改善CKD患者的腎臟預(yù)后。二氫吡啶類(lèi)CCB的腎臟保護(hù)能力主要依賴(lài)其降壓作用。溫馨提示：雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄或者單側(cè)腎動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄的患者禁用ACEI和ARB。推薦：最常用的口服藥物有拉貝洛爾、甲基多巴和硝苯地平，禁用ACEI和ARB，盡量避免選用利尿劑。解釋?zhuān)?/span>ACEI和ARB直接作用于腎素-血管緊張素系統(tǒng)，能引起胎兒和新生兒的腎功能衰竭，胎兒頭顱發(fā)育不良和胎兒死亡。噻嗪類(lèi)利尿劑能通過(guò)胎盤(pán)屏障，不僅可引起胎盤(pán)灌注降低，而且可能引起胎兒電解質(zhì)紊亂和其它可能發(fā)生于成年人的作用。溫馨提示：拉貝洛爾為具有α1受體和非選擇性β受體拮抗作用，口服時(shí)兩種作用之比約為1：3，大劑量時(shí)具有膜穩(wěn)定作用，內(nèi)源性擬交感活性甚微。
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