安胎藥錯發(fā)成打胎藥?醫(yī)院認(rèn)錯,涉事醫(yī)生【已被停職】
2021-03-02 11:52
閱讀:8213
來源:愛愛醫(yī)
作者:愛愛醫(yī)小編
責(zé)任編輯:愛愛醫(yī)小編
[導(dǎo)讀] 錯把安胎藥發(fā)成打胎藥,目前醫(yī)院已做了相應(yīng)的處理,停止了涉事醫(yī)生工作的同時也會給予經(jīng)濟(jì)上的處罰。
去年11月,40歲的肖女士在珠海市婦幼保健院門診確認(rèn)懷孕,但被診斷先兆流產(chǎn),于是在2020年11月22日,她便根據(jù)醫(yī)生的建議住院進(jìn)行安胎治療,沒想到第二天遇到的事情讓夫妻倆懵了。
患者肖女士:“11月23號早上9點(diǎn)多,醫(yī)生就拿給我一個藥問我是不是67床病人,(讓我)快點(diǎn)把這個藥用上。11點(diǎn)多肚子一直不舒服,我老公就去問醫(yī)生是不是用錯藥了。我是要保胎的,結(jié)果用錯了打胎藥?!?/span>
圖源:企鵝號DV現(xiàn)場
肖女士的丈夫姚先生聽到這個消息,簡直難以置信,立即找到給藥的吳醫(yī)生詢問,姚先生也提供了醫(yī)生的回答錄音:“那個紙上寫了67床,護(hù)士就拿給我說讓我去塞藥,但是藥實(shí)際上不是這個病人的,我自己也沒有核對姓名。” 錄音中吳醫(yī)生承認(rèn)自己拿藥給患者時,并未核對姓名,導(dǎo)致將藥錯給了肖女士。
就是下面這款,米索前列醇片,此為引產(chǎn)類藥物。
圖源:網(wǎng)頁截圖
醫(yī)院病程記錄顯示,醫(yī)生當(dāng)即對肖女士進(jìn)行體查,一共2粒成形米索前列醇片,立即取出后予以生理鹽水反復(fù)沖洗。而原本只要住院一個多星期的肖女士,如今已經(jīng)住了三個多月了,夫妻倆表示住院期間也多次同給藥醫(yī)生及院方溝通,但都未達(dá)成一致。
1月22日醫(yī)院給出了一份回復(fù)表示,患者及胚胎目前情況穩(wěn)定,建議回家修養(yǎng),但最后還有一句“另外目前患者產(chǎn)生一切費(fèi)用均需自費(fèi)”。
圖源:企鵝號DV現(xiàn)場
對此,姚先生表示他的訴求就是希望醫(yī)院能夠承擔(dān)醫(yī)藥費(fèi),組織專家對藥物造成的影響,做風(fēng)險評估。目前醫(yī)院已做了相應(yīng)的處理,也停止了涉事醫(yī)生的工作,同時給予經(jīng)濟(jì)上的處罰。把安胎藥錯發(fā)成打胎藥確實(shí)不應(yīng)該針對此事,網(wǎng)友們也紛紛譴責(zé)這個醫(yī)生。而其實(shí)在去年11月,安徽一醫(yī)院也發(fā)生了這樣的事件:護(hù)士誤發(fā)打胎藥給孕婦,怕孩子受影響,最終孕婦及其家屬決定終止妊娠,醫(yī)院賠償孕婦方9.5萬元警醒:都說醫(yī)療護(hù)理工作“如履薄冰”,“慎獨(dú)”要求、“查對制度”都能防止發(fā)錯藥,絕不能因?yàn)椤皟e幸”偷懶鑄成大錯。種種跡象表明,護(hù)士發(fā)藥環(huán)節(jié)已成高危環(huán)節(jié)。那么,一粒藥物到患者手中要經(jīng)過多少“關(guān)”?
以三甲醫(yī)院為例,醫(yī)院病房發(fā)藥需經(jīng)過以下幾個步驟:首先由藥房調(diào)劑人員核對醫(yī)囑信息與處方,繼而調(diào)配藥品;再由另一位調(diào)劑人員核對并確定發(fā)藥;調(diào)配前調(diào)劑員應(yīng)查看借藥登記表,并與領(lǐng)藥護(hù)士共同簽字。調(diào)配完的藥品應(yīng)放在有病房號的取藥柜內(nèi),相鄰藥房藥品一定要分開,以免發(fā)錯病房。
醫(yī)生開醫(yī)囑時,應(yīng)查對病人姓名、性別、年齡、床號、住院號等等,避免張冠李戴。醫(yī)囑查對——可檢查醫(yī)囑用藥是否正確、計(jì)量是否準(zhǔn)確等;醫(yī)囑需要經(jīng)雙人查對無誤后方可執(zhí)行,每日必須總查對醫(yī)囑一次;轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑必須寫明日期、時間及簽名,并由另一人核對,轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑者及查對者均需簽名。臨時醫(yī)囑需第二人查對無誤方可執(zhí)行,對有疑問的醫(yī)囑必須詢問清楚后,方可執(zhí)行和轉(zhuǎn)抄。給藥查對——檢查用藥匹配及質(zhì)量、保質(zhì)期等給藥前要“三查七對;備藥前要檢查藥品質(zhì)量、包裝、批號、保質(zhì)期等;而備藥后必須經(jīng)第二人核對方可執(zhí)行;嚴(yán)格執(zhí)行床邊雙人核對制度。
三查是指:操作前查、操作時查、操作后查;七對指的是:查對床號、查對姓名、查對藥名、查對劑量、查對時間、查對濃度、查對用法。
管理:重中之重,護(hù)士的慎獨(dú)來自于工作的積極性,管理制度是否有效,管理體系是否健全、管理方式是否科學(xué),需要管理者反思。
設(shè)備:電腦系統(tǒng)是否有主動提醒功能,是否有強(qiáng)制查對功能;科室是否給醫(yī)護(hù)人員而配備了足夠方便的硬件設(shè)備,如PDA掃碼等機(jī)器查對功能。
查對:護(hù)士依賴心理,缺乏慎獨(dú),自認(rèn)為其他環(huán)節(jié)不會出錯,但往往遺漏一次就可能出現(xiàn)大問題。另一方面原因,是知識儲備不足,查對中不能發(fā)現(xiàn)問題。
溝通:及時主動溝通疑問點(diǎn)可有效避免給藥錯誤,護(hù)士與同事溝通、護(hù)士與醫(yī)生溝通、藥師與醫(yī)生溝通,不要主觀猜測。
疏忽:這往往是由于長期或暫時的干擾或影響造成的,如年齡因素、工作環(huán)境、工作時長、藥品包裝類似等。提醒:發(fā)藥后的健康教育和用藥指導(dǎo),是保證用藥安全的最重要的最后一環(huán)!