❤ 棋逢對(duì)手：Sacubitril vs. Tolvaptan（托伐普坦）

    在一場(chǎng)激烈的比賽中，兩種新藥物齊頭并進(jìn)。Sacubitril是一種腦啡肽酶抑制劑，可與ARB聯(lián)合，有望代替過(guò)去使用的藥物。以往使用的是Omapatrilat,此藥可同時(shí)引發(fā)血管緊張素轉(zhuǎn)化酶（ACE）和腦啡肽酶的抑制效應(yīng)。之前，業(yè)界都認(rèn)為這兩種抑制效應(yīng)在心衰領(lǐng)域前景廣闊，直到血管神經(jīng)性水腫出現(xiàn)，才發(fā)現(xiàn)該藥有害。

    在多個(gè)領(lǐng)域，使用托伐普坦（Tolvaptan）阻滯抗利尿激素受體仍是一種有效的治療方法。那么，當(dāng)腦啡肽抑制劑閃亮登場(chǎng)，Tolvaptan該如何堅(jiān)守其腎素-血管緊張素系統(tǒng)陣地呢？這要到最后再來(lái)揭曉。

    1、Sacubitril在心衰患者中的使用（PARADIGM-HF試驗(yàn)）試驗(yàn)的有關(guān)結(jié)論已經(jīng)有大量報(bào)道，該藥療效驚人。那么，Sacubitril會(huì)曇花一現(xiàn)，還是坐穩(wěn)心衰治療藥物的寶座呢？

    2014年，歐洲心臟病學(xué)會(huì)年會(huì)上公布了PARADIGM試驗(yàn)，《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志（NEJM）》同時(shí)刊載了該試驗(yàn)。這項(xiàng)試驗(yàn)探討了與傳統(tǒng)藥物依那普利相比，纈沙坦聯(lián)用腦啡肽酶抑制劑是否對(duì)心衰患者獲益更大。

    首先，何為腦啡肽酶？為什么應(yīng)該抑制其功能？腦啡肽酶無(wú)所不在，但主要存在于腎近端小管、心臟、肺、淋巴細(xì)胞和大腦。腦啡肽酶是細(xì)胞膜表面流動(dòng)的金屬蛋白酶，可特異性切割多肽鏈。同樣，它可使多種肽類(lèi)激素失活，其中包括利鈉肽、血管活性肽（內(nèi)皮素1、緩激肽、血管緊張素II等）、神經(jīng)肽（P物質(zhì)、腦啡肽等）和β-淀粉樣肽等，而這些肽類(lèi)激素有“好”也有“壞”.因此，腦啡肽酶抑制劑的凈效應(yīng)是很難預(yù)測(cè)的。

    早在1993年《臨床科學(xué)》雜志就報(bào)道有學(xué)者研究了腦啡肽酶的單獨(dú)抑制作用（使用candoxatri）。當(dāng)時(shí)的研究結(jié)果顯示，抑制腦啡肽酶對(duì)血壓無(wú)影響，但血管緊張素II降低。因此，把腦啡肽酶抑制和血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素受體拮抗劑（ARB）聯(lián)合使用，這一點(diǎn)至關(guān)重要。

    PARADIGM試驗(yàn)的結(jié)果備受關(guān)注，但也不乏爭(zhēng)議之聲。PARADIGM試驗(yàn)是一項(xiàng)雙盲試驗(yàn)，納入了8442名NYHA分級(jí)為2-4級(jí)、射血分?jǐn)?shù)≤40%的心衰患者，給這些患者使用LCZ696（每次200mg,每天2次）或者依那普利（每次10mg,每天2次）。LCZ696是腦啡肽酶抑制劑Sacubitril和纈沙坦的結(jié)合產(chǎn)物。該實(shí)驗(yàn)的主要終點(diǎn)是心血管死亡和心衰住院的復(fù)合終點(diǎn)。由于LCZ696顯示出巨大的優(yōu)越性，該試驗(yàn)提前到達(dá)終點(diǎn)而終止。

    • LCZ696組中22%的患者到達(dá)主要終點(diǎn)，而依那普利組中27%的患者到達(dá)主要終點(diǎn)；

    • LCZ696組的全因死亡率為17%,依那普利組為20%;

    • LCZ696組的心衰住院率比依那普利組低21%;

    • LCZ696緩解了心衰癥狀和生理受限。

    在副作用方面，LCZ696組發(fā)生低血壓、非危重血管神經(jīng)性水腫的比例更高，但發(fā)生腎損傷、高血鉀、咳嗽的比例卻低于依那普利組。

    心血管學(xué)會(huì)十分看好這些試驗(yàn)結(jié)果。但是，人們對(duì)使用依那普利作為對(duì)照而不使用纈沙坦這一點(diǎn)仍有疑惑。

    腎病方面的結(jié)果。如前所述，腦啡肽酶在腎近端小管高度表達(dá)。因此，人們對(duì)腦啡肽酶抑制劑在慢性腎病中的應(yīng)用十分感興趣。

    一個(gè)糖尿病大鼠模型顯示，和使用ACEI相比，使用Omapatrilat的大鼠在蛋白尿和腎損傷方面都有實(shí)質(zhì)性改善。那么人類(lèi)的臨床數(shù)據(jù)如何呢？一項(xiàng)對(duì)PARAMOUNT試驗(yàn)（研究射血分?jǐn)?shù)保留的心衰[HFpEF]）納入患者的分析顯示，治療36周后，LCZ696組的eGFR比纈沙坦組稍好一些。然而，LCZ696組的尿ACR值稍有增加，但是其在統(tǒng)計(jì)學(xué)方面意義很大。

    英國(guó)心腎保護(hù)III（UK HARP-III）試驗(yàn)將在360名有蛋白尿的慢性腎臟病患者（尿ACR>20mg/mol;eGFR 20——<60 mL/min/1.73 m2）中比較LCZ696和厄貝沙坦的效果。試驗(yàn)將探討LCZ696在慢性腎臟病患者中的短期安全性和有效性，主要終點(diǎn)是從兩組從基線(xiàn)開(kāi)始的6個(gè)月內(nèi)GFR測(cè)量值的變化。

    這類(lèi)藥物可能有效延緩慢性腎臟病的進(jìn)程。Sacubitril前景廣闊，但我們?nèi)詫⒌却詈蟮呐R床試驗(yàn)結(jié)果。

    2、Tolvaptan在心衰中的使用

    抗利尿激素拮抗劑用途十分廣泛，從治療低鈉血癥到治療多囊性腎病、心衰，讓人忍不住想，在心衰治療中Tolvaptan組是否能遇到對(duì)手？

    為什么在心衰中要抑制抗利尿激素呢？這是因?yàn)橐延醒芯勘砻鳎估蚣に氐脑黾訉?duì)心衰患者水潴留的調(diào)節(jié)有影響。因此，阻止抗利尿激素的負(fù)面作用對(duì)治療是有利的。抗利尿激素受體拮抗劑（或小分子V2受體拮抗劑）能夠治療抗利尿激素失調(diào)。與袢利尿劑相比，使用抗利尿激素受體拮抗劑進(jìn)行短期治療，可以改善體液平衡，調(diào)節(jié)腎功能和電解質(zhì)組成。

    2007年《JAMA》上發(fā)表的EVEREST試驗(yàn)是一項(xiàng)隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照試驗(yàn)，該試驗(yàn)納入了約4100名急性失代償性心衰住院患者，并隨機(jī)分為T(mén)olvaptan組和安慰劑組。這是和PARADIGM試驗(yàn)（研究的是門(mén)診患者）的直接對(duì)比。

    不得不佩服EVERST試驗(yàn)的研究者，因?yàn)樗麄冄芯康幕颊呷后w病情極難控制。目前對(duì)急性失代償性心衰還沒(méi)有明確有效的研究；而且，心衰發(fā)病率或死亡率之間的差異尚不明確。研究者發(fā)現(xiàn)，Tolvaptan在第一天的呼吸困難評(píng)分和體重方面有效果；而且低鈉血癥患者的血鈉濃度也得到了改善。然而，這些效果并不能轉(zhuǎn)化為有效終點(diǎn)。既然如此，我們?cè)摿⒆愫翁幠?？ClinicalTrials.org列舉了急性和慢性心衰中的一些試驗(yàn)。也許在心衰治療中，抗利尿激素拮抗療需要長(zhǎng)期進(jìn)行，而且效果不是立竿見(jiàn)影的。

    編譯自：NephMadness 2015: Cardio-Nephrology Region. Medscape. March 02,2015