2013年11月12日，美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)和美國(guó)心臟協(xié)會(huì)發(fā)布了《2013 ACC/AHA 控制血液膽固醇降低成人動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)指南》。

    新指南放棄了特定的低密度脂蛋白膽固醇治療目標(biāo)。指南發(fā)布后，《NEJM Journal Watch》對(duì)指南進(jìn)行了解析和評(píng)論。

    發(fā)布機(jī)構(gòu)：美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)/美國(guó)心臟病協(xié)會(huì)（ACC/AHA）

    目標(biāo)人群：初級(jí)保健提供者和心臟科醫(yī)生

    背景和目的：指導(dǎo)臨床醫(yī)生治療血膽固醇異常，降低成人動(dòng)脈粥樣硬化性心血管風(fēng)險(xiǎn)。

    關(guān)鍵點(diǎn)

   不再推薦低密度脂蛋白膽固醇的治療目標(biāo)，而是由臨床醫(yī)生確定患者屬于4種相互排斥的高危人群的哪一種，并按照以下方案啟動(dòng)他汀類(lèi)藥物治療：

    具有臨床動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病（ASCVD）的患者應(yīng)該接受高強(qiáng)度的（年齡< 75歲）或中等強(qiáng)度（年齡≥75歲）的他汀類(lèi)藥物治療；

    低密度脂蛋白膽固醇水平≥190 mg/dL的患者應(yīng)接受高強(qiáng)度的他汀類(lèi)藥物治療；

    低密度脂蛋白膽固醇水平70-189 mg/dL、沒(méi)有臨床ASCVD的40-75歲糖尿病患者應(yīng)至少接受中等強(qiáng)度的他汀類(lèi)藥物治療（如估計(jì)10年ASCVD的風(fēng)險(xiǎn)是≥ 7.5%,也可能接受高強(qiáng)度他汀類(lèi)藥物治療）；

    沒(méi)有臨床ASCVD或糖尿病，但低密度脂蛋白膽固醇水平為70-189 mg/dL,估計(jì)10年ASCVD的風(fēng)險(xiǎn)≥ 7.5%的患者應(yīng)接受中等或高強(qiáng)度的他汀類(lèi)藥物治療。

    高強(qiáng)度的他汀類(lèi)藥物治療是阿托伐他汀（40-80mg）或瑞舒伐他?。啥?0-40mg）；中等強(qiáng)度的他汀類(lèi)藥物治療包括阿托伐他?。?0-20mg）、瑞舒伐他?。?-10mg）、辛伐他汀（20-40mg）、普伐他?。?0-80mg）和其它他汀類(lèi)藥物。

    除了少數(shù)例外，使用他汀類(lèi)以外的調(diào)脂藥物效果令人失望。

    通過(guò)AHA和ACC網(wǎng)站的在線計(jì)算器可以計(jì)算10年ASCVD（包括冠脈事件和腦卒中）風(fēng)險(xiǎn)。關(guān)于新的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具的進(jìn)一步討論，請(qǐng)參閱：《NEJM Journal Watch:Guidelines for Assessment of Cardiovascular Risk》。

    無(wú)論患者采用何種降低膽固醇的治療，均建議改變生活方式。

    指南更新點(diǎn)：放棄特定的低密度脂蛋白膽固醇治療目標(biāo)

    本指南旨在明確替代2004年美國(guó)國(guó)家心臟、肺和血液研究所（NHLBI）最近一次更新的、目前廣泛使用的ATP3指南。

    最明顯的主要變化是，由醫(yī)生根據(jù)患者屬于上述4個(gè)類(lèi)別中的哪個(gè)類(lèi)別，啟動(dòng)中等強(qiáng)度或高強(qiáng)度他汀類(lèi)藥物治療，而不是為達(dá)到特定的低密度脂蛋白膽固醇治療目標(biāo)調(diào)整藥物劑量。對(duì)于藥物治療患者，在隨訪期應(yīng)監(jiān)測(cè)血脂以評(píng)估治療的依從性，而不是看是否達(dá)到了低密度脂蛋白膽固醇特定治療目標(biāo)。

    評(píng) 論

    這一指南對(duì)大多數(shù)臨床醫(yī)生和患者而言，是治療模式的轉(zhuǎn)變。放棄低密度脂蛋白膽固醇治療目標(biāo)的理由是，證明他汀類(lèi)藥物獲益的隨機(jī)試驗(yàn)通常研究的是以達(dá)到預(yù)先設(shè)定的低密度脂蛋白膽固醇治療目標(biāo)進(jìn)行的固定劑量他汀類(lèi)藥物治療，而不是滴定治療。

    此外，一些藥物“改善”了脂質(zhì)（替代終點(diǎn)），但不改善終點(diǎn)；他汀類(lèi)藥物除了降低低密度脂蛋白膽固醇，還具有多效性作用可使患者獲益。有分析表明，在7.5%的閾值能得到治療獲益，因此選擇該閾值用于一級(jí)預(yù)防。

    指南作者承認(rèn)，有些患者不能耐受他汀類(lèi)藥物（可能需要低劑量治療），患者對(duì)藥物治療的偏好應(yīng)該進(jìn)行討論，特別是在初級(jí)預(yù)防階段。

    然而，作者沒(méi)有討論藥物費(fèi)用問(wèn)題：對(duì)于一些患者，高強(qiáng)度的他汀類(lèi)藥物（包括阿托伐他汀仿制藥）與辛伐他汀和普伐他汀仿制藥相比，患者自付的成本是一個(gè)問(wèn)題。

    2012發(fā)表的一篇題為《放棄低密度脂蛋白治療目標(biāo)的3個(gè)理由》的 文章，對(duì)本指南體現(xiàn)的觀點(diǎn)進(jìn)行了簡(jiǎn)明可讀的分析。

    相關(guān)閱讀：

    Medscape：2013，心臟病領(lǐng)域的那些事兒