新一輪“國考”開啟，病案首頁準備好了嗎？
新一輪“國考”又來了，首頁準備好了嗎？
10月13日，國家衛(wèi)生健康委辦公廳印發(fā)了《關于啟動2022年度二級和三級公立醫(yī)院績效考核有關工作的通知》（以下簡稱《通知》）。其中對病案首頁數(shù)據(jù)上報相關工作進行了指導：
圖源：國家衛(wèi)健委官網
《通知》指出，參加考核的各有關醫(yī)院應當按照要求，統(tǒng)一使用《關于印發(fā)新型冠狀病毒感染相關ICD代碼的通知》（國衛(wèi)醫(yī)函〔2020〕58號）、《國家衛(wèi)生健康委醫(yī)政醫(yī)管局關于調整國家限制類技術對應國際疾病分類代碼的通知》（國衛(wèi)醫(yī)質量便函〔2022〕113號）、《疾病分類代碼國家臨床版2.0》《手術操作分類代碼國家臨床版3.0》和調整后的部分手術操作分類代碼類別目錄（見下圖），規(guī)范填寫住院病案首頁，并按照《績效考核與醫(yī)療質量管理住院病案首頁數(shù)據(jù)采集質量與接口標準（2020年版）》將2022年住院病案首頁數(shù)據(jù)上傳至國家醫(yī)院質量監(jiān)測系統(tǒng)。
圖源：國家衛(wèi)健委官網
此外，《通知》指出，已參加2021年度績效考核的醫(yī)院應當按照上述要求，于每月15日前將上一個月的住院病案首頁數(shù)據(jù)上傳至國家醫(yī)院質量監(jiān)測系統(tǒng)。新納入考核的醫(yī)院應當于11月15日前將2020全年、2021全年、2022年1月至10月的住院病案首頁數(shù)據(jù)上傳至國家醫(yī)院質量監(jiān)測系統(tǒng)。
2022年12月起，每月15日前完成上一個月住院病案首頁數(shù)據(jù)上傳工作。
病案首頁為何對“國考”如此重要
病案首頁數(shù)據(jù)對于國考成績的體現(xiàn)至關重要：二級、三級公立醫(yī)院績效考核從病案首頁中自動提取數(shù)據(jù)的有7個，包括反映醫(yī)院功能定位的出院患者手術占比、出院患者微創(chuàng)手術占比、出院患者三級/四級手術比例3個指標，以及反映質量安全的手術患者并發(fā)癥發(fā)生率、I類切口手術部位感染率、單病種質量控制、低風險組病例死亡率4項指標。共占國家檢測指標的26.92%，其中有三/四級手術比例、出院患者手術占比這2個指標是超高分值，達到了100分。
經過系統(tǒng)梳理這7個指標，幾乎涉及大部分首頁數(shù)據(jù)項目：
首頁數(shù)據(jù)上報，有哪些問題？
病案首頁數(shù)據(jù)不僅分值占比高，而且其涉及的技術環(huán)節(jié)也多，填報錯誤的比重較高。根據(jù)相關調查，公立醫(yī)院績效考核病案首頁數(shù)據(jù)上報HQMS提示報錯主要由以下幾個原因造成：
1.未完成報送所有出院患者的病案首頁
解決方案：查缺補漏，確保數(shù)據(jù)報送完整；
2.不符合接口采集標準
必填項和條件必填項未填寫
（1）必填項：不能為空或NULL，如無數(shù)據(jù)，填寫英文“-”，否則計為缺項；
（2）條件必填項：滿足條件時必填，如無數(shù)據(jù)，填寫英文“-”，否則計為缺項；
（3）為了保障分析計算，重點字段不允許填寫英文“-”：病案號、入院時間、出院時間、性別、入院途徑、主要診斷、離院方式、住院總費用等，詳見接口標準文檔。
不符合邏輯校驗規(guī)則
（1）患者信息、費用信息、診療信息、住院信息的邏輯規(guī)則；
患者信息：核查年齡、婚姻狀態(tài)與聯(lián)系人關系
費用信息：對總費用、自付金額、住院總費用與分項費用之和關系校驗
診療信息：對性別與診斷編碼校驗、診斷編碼范圍校驗、有輸血收費與血型校驗
住院信息：對入院時間、出院時間、實際住院天數(shù)、主要手術及操作術者的校驗
如： 病人是醫(yī)囑離院或轉院，并沒有死亡，但是醫(yī)生在病案首頁“尸檢”一欄填寫了“否”或“是”。病人沒有死亡，“尸檢”一欄正確的填寫方式為系統(tǒng)默認的“-”。其次是患者還未達到結婚年齡，醫(yī)生在病案首頁上“婚姻”一欄卻選擇了“是”。
（2）填寫內容不在接口標準要求的值域范圍中
3. 極端值和濫用”-”的問題
4. 出院診斷填寫錯誤
如患者肺惡性腫瘤第二次入院的主要目的是化療，此次主要診斷是“肺惡性腫瘤術后化療”，而不是“肺惡性腫瘤”。
持續(xù)加強數(shù)據(jù)質量管理很關鍵
績效考核結果的公正性、客觀性，與數(shù)據(jù)的真實性、準確性和完整性密切相關，而數(shù)據(jù)的真實、準確、完整在很大程度上與醫(yī)院的信息化程度、內部管理水平有很大關系。在10月14日國家衛(wèi)生健康委醫(yī)政醫(yī)管局召開的2021年度國家公立醫(yī)院績效考核工作視頻會議上。國家衛(wèi)生健康委醫(yī)政醫(yī)管局副局長李大川在會上再次強調，要加強數(shù)據(jù)質量管理，合理運用考核結果。
如何提升病案首頁數(shù)據(jù)上報質量，主要著重關注這幾點：
1.成立專管部門，加強校驗，避免漏報誤報
目前多數(shù)醫(yī)院的管理模式是，國考數(shù)據(jù)來自各個部門，由一個部門匯總，所以會出現(xiàn)人員不負責任而導致的數(shù)據(jù)填報錯誤情況。兩種辦法解決：
一是成立運營管理部，負責匯總數(shù)據(jù)，校驗數(shù)據(jù)，人員來自各個部門，形成分工負責的機制。
二是建立校驗邏輯。不符合邏輯校驗規(guī)則兩種情況，一是患者信息，費用信息，診療信息和住院信息的邏輯不對，二是填寫內容不在接口標準要求的值域范圍內?？梢詫赡晗嗖钐貏e大的值，或者相同值，通過基準比、同期比等形式建立邏輯判斷，自動檢索填寫錯誤。
2.提高管理水平，認真學習手冊，理解公式含義
在三級公立醫(yī)院績效考核的體系中，指標是關鍵，為了保證考核的標準化，項目組制訂了《三級公立醫(yī)院績效考核操作手冊（2019版）》，分十個方面對指標進行了詳細說明，數(shù)據(jù)填報人要仔細閱讀，明白指標定義和取數(shù)口徑，避免錯誤而丟分。
3.高度重視病案首頁
病案質量被很多醫(yī)院視為硬傷，一直強調，但始終未有任何改進。提高病案其實非常復雜，不光是技術層面問題，還存在激勵機制方面的問題。比如一家醫(yī)院導向是四級手術，那么醫(yī)生就會低碼高編，醫(yī)院為了取得好成績，也就默許了這種行為，導致病案與實際脫離現(xiàn)象嚴重。而且很多地區(qū)的ICD編碼和醫(yī)保支付編碼也不是一套，導致大家對ICD編碼不重視，只關注醫(yī)保編碼。我們認為先從機制上把醫(yī)生的行為扭過來，再從技術上改進會容易一些。
4.提高信息化水平，保證上傳數(shù)據(jù)接口正確。
數(shù)據(jù)上傳是數(shù)據(jù)填報最后一步，要保證數(shù)據(jù)接口的穩(wěn)定和正確，避免前功盡棄。信息化建設不僅體現(xiàn)在電子病歷等級評定上，還應用在醫(yī)院管理的方方面面的，而且是和管理水平息息相關的。
其實，三級公立醫(yī)院績效考核考的不僅是醫(yī)院的學科水平，也考出了醫(yī)院的管理水平，尤其體現(xiàn)在數(shù)據(jù)填報這種初級管理上，這方面出現(xiàn)問題就充分表明，這家醫(yī)院的管理水平有相當大的提升空間。
文章來源：
三級公立醫(yī)院考核數(shù)據(jù)填報中的這些“低級錯誤”是常見“丟分項”，惠宏醫(yī)管。
二級公立醫(yī)院績效考核培訓班掛網培訓課，作者：尚爾嵩；
國家病案管理質量控制中心，病案首頁數(shù)據(jù)質控工作情況匯報
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