公立醫(yī)院兩難困局怎么破？專家支招。

公立醫(yī)院是我國醫(yī)療服務(wù)體系的主體，是衛(wèi)生健康事業(yè)快速、有序發(fā)展的重要保證，其改革是保障和改善民生的重要舉措。

隨著醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的不斷深入和健康中國戰(zhàn)略的部署實(shí)施，我國在醫(yī)保制度、藥品供應(yīng)等多方面取得積極成效。為更好滿足人民日益增長的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求，推動公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展成為當(dāng)前重要課題。

那么，對標(biāo)高質(zhì)量發(fā)展要求，我國公立醫(yī)院存在的核心問題是什么？進(jìn)一步深化改革的主要癥結(jié)和梗阻在哪里？政府和市場在公立醫(yī)院改革中到底該扮演何種角色？推進(jìn)公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展應(yīng)把握哪些抓手？圍繞以上問題，《財經(jīng)國家周刊》專訪了國務(wù)院參事、北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院衛(wèi)生健康管理政策學(xué)院執(zhí)行院長劉遠(yuǎn)立。

準(zhǔn)確把握公益性

劉遠(yuǎn)立指出，所謂公益性，有兩方面內(nèi)涵：一是干預(yù)措施的選擇要符合“公理”原則；二是醫(yī)療服務(wù)的提供要遵循“公平”原則。

符合“公理”原則意味著，針對不同人群的健康問題，醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的選擇一定要有科學(xué)依據(jù)，要真正有用，這也是精準(zhǔn)醫(yī)療的精髓所在。例如，大量使用臨床非必需的藥品就不符合“公理”，也就違背了公益性。

醫(yī)療服務(wù)的提供遵循“公平”原則，則意味著要將有用的醫(yī)療服務(wù)資源“按需分配”，即尊重不同患者對不同臨床資源的差異化的客觀需要來提供所需服務(wù)，而不是按支付能力大小或其它標(biāo)準(zhǔn)分配資源。

他總結(jié)道，概括起來，公益性的核心要義在于，要將有用的醫(yī)療服務(wù)讓有需求的群眾公平受益。

但現(xiàn)在的問題是，公立醫(yī)院改革目標(biāo)并未體現(xiàn)按需分配的原則，很多時候?qū)⒐嫘院唵蔚韧诰然?、不趨利，宣揚(yáng)低水平廣覆蓋、醫(yī)院不以盈利為目的。這一導(dǎo)向之下，醫(yī)改的一系列措施，多以控制醫(yī)療費(fèi)用為目標(biāo)。

控費(fèi)背后的價值判斷是，很多高額醫(yī)療費(fèi)用是供方趨利誘導(dǎo)需求造成的不必要支出，所以要破除趨利機(jī)制，從而控制醫(yī)療費(fèi)用，讓老百姓能夠承擔(dān)。

需要明確的是，強(qiáng)調(diào)公益性，并不意味著在市場經(jīng)濟(jì)條件下承擔(dān)公益性服務(wù)的機(jī)構(gòu)必須無私奉獻(xiàn)，不計成本不求回報，不能有盈余；如果是這樣，持續(xù)虧本的公立醫(yī)院不僅談不上高質(zhì)量發(fā)展，而且生存都會面臨挑戰(zhàn)。

因此，在靠業(yè)務(wù)收入生存和發(fā)展的大背景下，如果政府管控的“公益性”親民價格沒有充分體現(xiàn)成本和價值，政府就應(yīng)該提供必要的補(bǔ)貼，才能保證公益性的服務(wù)提供能夠可持續(xù)。

以地鐵、公交系統(tǒng)為例，其提供的運(yùn)營服務(wù)顯然是公益性服務(wù)，因?yàn)榉?wù)價格低于成本，但之所以還能持續(xù)提供價格親民的服務(wù)，是因?yàn)檎疄楣幌到y(tǒng)的公益性服務(wù)（“政策性虧損”）買單了。

優(yōu)待醫(yī)生需付諸行動

《關(guān)于推動公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的意見》明確提出，要激活公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展新動力，改革薪酬分配制度。針對這一政策，劉遠(yuǎn)立指出，醫(yī)護(hù)人員薪酬改革絕不能是一紙空談。

他表示，醫(yī)學(xué)有社會責(zé)任重，成才周期長，知識更新快，體力、腦力雙緊張，職業(yè)風(fēng)險高等特殊性，縱觀全球，無論是發(fā)展中國家還是發(fā)達(dá)國家，醫(yī)生都是最受尊重的特殊群體，而且收入絕對屬于社會的中高階層。

但在我國，醫(yī)務(wù)工作者的待遇與其價值長期背離，無論是物質(zhì)層面還是精神層面，都沒有得到充分保障。

他表示，要提高醫(yī)務(wù)人員待遇，一方面，要增加政府投入，但一味地要政府多撥款、醫(yī)保多支付，無疑會增加財政負(fù)擔(dān)；另一方面，靠市場手段增加醫(yī)院收入，但不能讓創(chuàng)收的沖動影響了醫(yī)院的公益性。

面對這樣的局面，他建議，首先要將臨床必需的醫(yī)療服務(wù)和非必需的服務(wù)分開。對于臨床必需的救治診療服務(wù)，價格實(shí)行管制，保障各類人群能夠享受同等水平的醫(yī)療服務(wù)。但對于醫(yī)療過程中非必需的服務(wù)，如不同環(huán)境、不同條件的病房、設(shè)施等，采取差別定價，有支付能力和意愿的人，通過多付費(fèi)獲得更優(yōu)服務(wù)的同時，也讓醫(yī)院在盈利中生存發(fā)展，也就相當(dāng)于為公益性買了單。

現(xiàn)在一些政策舉措打著維護(hù)公益性的旗號，對公立醫(yī)院進(jìn)行整頓、設(shè)限，比如，開展“小金庫”專項(xiàng)治理，其中一個小金庫就是醫(yī)院從非醫(yī)療性的護(hù)理、生活用品賺取的批零差價。患者需要這些東西，大多只能在醫(yī)院附近的商店自行購買。很奇怪，可以讓附近的商店賺錢，為什么不允許醫(yī)院提供？賺取的收入可以對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行交叉補(bǔ)貼嘛。

他表示，要提高醫(yī)務(wù)人員待遇，最重要的就是要松綁，將部分決策權(quán)讓渡給醫(yī)院。與此同時，政府一定要做好低收入人群的醫(yī)療保障和救助工作。

他指出，無論制定什么政策，都要清楚地認(rèn)識到兩個基本事實(shí)：第一，醫(yī)務(wù)工作者是人不是神，只有增強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的獲得感，才能讓患者獲得感的提高可持續(xù)；第二，新的制度安排要遵循“好人做好事一定要有好報”的原則。

把握高質(zhì)量發(fā)展要義

劉遠(yuǎn)立明確，高質(zhì)量發(fā)展的出發(fā)點(diǎn)和落腳點(diǎn)，是以人為本。那么從人民的角度出發(fā)，公立醫(yī)院的高質(zhì)量發(fā)展應(yīng)著眼于兩點(diǎn)：一是技術(shù)上精益求精、治病救人，二是服務(wù)上無微不至、關(guān)懷呵護(hù)。

技術(shù)上精益求精，首先最基本的要求是保證醫(yī)療安全。即便在醫(yī)療技術(shù)水平發(fā)達(dá)的美國，每年由于醫(yī)療差錯導(dǎo)致的住院患者死亡率在0.5%-1%，大概有40萬人。我國目前還沒有相應(yīng)的定量分析，但高質(zhì)量的醫(yī)療一定是安全的，能夠最大化避免醫(yī)療差錯。

第二是提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。這里有兩個衡量指標(biāo)，從過程看，高質(zhì)量的醫(yī)療一定是規(guī)范的醫(yī)療，要遵循臨床路徑、指南等；從結(jié)果看，高質(zhì)量的醫(yī)療一定要能不斷提高治愈率和生存率。此外，高質(zhì)量發(fā)展也是一個不斷變化的狀態(tài)，意味著對舊有路徑、指南的超越和革新。

所以，從技術(shù)維度看，高質(zhì)量發(fā)展意味著安全、規(guī)范和創(chuàng)新。

從服務(wù)維度看，醫(yī)學(xué)的本質(zhì)是“偶爾治愈，常常幫助，總是安慰”，公立醫(yī)院的高質(zhì)量發(fā)展一定要從患者角度出發(fā)，提供的服務(wù)不能是冷冰冰的，要有人文關(guān)懷，在就醫(yī)環(huán)境和流程方面也應(yīng)以人為本，做到干凈、舒適、優(yōu)雅。

劉遠(yuǎn)立指出，高質(zhì)量發(fā)展的短板，主要表現(xiàn)在兩個方面，一是早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早干預(yù)（“三早”）做得不夠，例如，我國腫瘤患者5年生存率低于發(fā)達(dá)國家，主要原因之一就是不少患者發(fā)現(xiàn)的時候已經(jīng)處于晚期；二是重技術(shù)輕服務(wù)，醫(yī)院醫(yī)生技術(shù)水平不錯，但服務(wù)方面有欠缺。不過，目前很多大型公立醫(yī)院人滿為患，這種情況下讓醫(yī)生提供有溫度的舒適的服務(wù)，恐怕也存在挑戰(zhàn)。

劉遠(yuǎn)立表示，目前的醫(yī)保支付機(jī)制和價格機(jī)制，比如按人頭付費(fèi)、按疾病診斷相關(guān)分組（DRGs）付費(fèi)等，主旨都是控費(fèi)，相應(yīng)地，醫(yī)療機(jī)構(gòu)最大的動力是控制成本，而非追求高質(zhì)量發(fā)展。因此，要客觀認(rèn)識這些付費(fèi)方式的利弊。

圍繞高質(zhì)量發(fā)展目標(biāo)，支付制度改革總的方向應(yīng)該是打包式付費(fèi)加基于監(jiān)測評估的按績效付費(fèi)。比如，健康結(jié)局指標(biāo)的改善可以作為一個績效維度，醫(yī)院增加的費(fèi)用如果提高了患者的健康水平，醫(yī)保不應(yīng)一刀切拒付，而應(yīng)該在打包付費(fèi)基礎(chǔ)上進(jìn)行追加，這樣才能促進(jìn)高質(zhì)量發(fā)展。

另外，參考英國國家醫(yī)療技術(shù)評估機(jī)制建設(shè)的經(jīng)驗(yàn)，我們可以考慮建立健全中國特色的醫(yī)藥技術(shù)成本-效果評估評價機(jī)制，為公立醫(yī)院乃至整個國家的醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)產(chǎn)業(yè)高質(zhì)量、可持續(xù)發(fā)展，為醫(yī)保目錄和補(bǔ)償政策的動態(tài)更新提供科學(xué)依據(jù)。

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