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臨床血糖儀都爆表了,檢驗(yàn)科測(cè)血糖卻還是17?險(xiǎn)些釀成大禍

2022-06-01 17:03 閱讀:3387 來源:檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)網(wǎng) 作者:愛愛醫(yī)小編 責(zé)任編輯:愛愛醫(yī)小編
[導(dǎo)讀] 臨床住院部血糖儀爆表了,而檢驗(yàn)科的血糖結(jié)果卻是17.08mmol/L,孰是孰非?
糖尿病在臨床上屬于慢性病的一種,是我們國(guó)家重點(diǎn)管理的一個(gè)慢性病。由于需要長(zhǎng)期監(jiān)測(cè)血糖水平,但有些糖尿病患者又不能天天來醫(yī)院檢測(cè),此時(shí)采血量少(手指血即可)、出結(jié)果快、居家也能監(jiān)測(cè)的血糖儀出現(xiàn)無(wú)疑是個(gè)福音。而有些醫(yī)院住院部會(huì)備一個(gè)血糖儀,用于患者日?;蚓o急入院時(shí)血糖監(jiān)測(cè)。

今天要為大家分享的便是一例臨床住院部血糖儀爆表了,而檢驗(yàn)科的血糖結(jié)果卻是17.08mmol/L,孰是孰非,聽我慢慢道來。

案例經(jīng)過

3月4日下午在審核某患者生化結(jié)果,如圖1,血糖(隨機(jī))17.08mmol/L,鈉離子 118.3mmol/L,氯離子76.4mmol/L(危急值),部分肝酶及腎功能相關(guān)指標(biāo)有所升高。查看患者信息,男,62歲,臨床診斷:糖尿病。


(圖1)

這份報(bào)告放在平時(shí),似乎沒太大異常而已,可以正常審核報(bào)告呀!

特殊之處

但是這個(gè)患者比較特殊,曾經(jīng)自己值晚班時(shí)遇到該患者血糖極高,一度達(dá)到了90mmol/L,生化儀給出了負(fù)值結(jié)果,最后查出是底物耗盡所致。那這一次是否會(huì)再次出現(xiàn)底物耗盡呢?雖然生化儀給出了血糖結(jié)果17.08mmol/L。

如圖2,在第20個(gè)吸光度讀數(shù)點(diǎn)之后,反應(yīng)曲線應(yīng)當(dāng)是進(jìn)入一個(gè)平緩期,卻開始出現(xiàn)下降趨勢(shì)?

儀器設(shè)定的吸光度讀數(shù)點(diǎn)是第12個(gè)點(diǎn)到第27個(gè)點(diǎn)之間連續(xù)讀點(diǎn),而該反應(yīng)曲線在第20個(gè)讀數(shù)點(diǎn)開始下降,這種反應(yīng)曲線是最可怕也是后果最嚴(yán)重的一種,將導(dǎo)致儀器給出了一個(gè)具體的正數(shù)的數(shù)值,這種數(shù)值是極具迷惑性的,如果我們按照儀器給出的正數(shù)的結(jié)果報(bào)告,將誤導(dǎo)臨床及給自身帶來不必要的質(zhì)疑、糾紛。


(圖2)

為了驗(yàn)證猜想,想到我院住院部備有血糖儀,于是趕緊電聯(lián)臨床,詢問該患者是否為新入院患者?血糖儀是否爆表了?得到護(hù)士站回復(fù):該患者剛?cè)朐海莾x測(cè)試了三次都提示HI(High的縮寫,意思是“高”)。

一切就像預(yù)想的一樣。隨后自己將患者血清分別進(jìn)行了2倍、4倍稀釋,血糖結(jié)果為29.51mmol/L、15.08mmol/L,乘以稀釋倍數(shù)后,血糖結(jié)果為59.02mmol/L、60.32mmol/L,兩者相差1.3mmol/L,可理解為稀釋倍數(shù)帶來的一點(diǎn)小誤差。查看反應(yīng)曲線,均未見再到底物耗盡情況存在,如圖3、4,也即是說患者真實(shí)的血糖水平在59mmol/L左右。


(圖3)

(圖4)

案例分析

(1)如果該患者的報(bào)告不是自己審核,是否就會(huì)被審核報(bào)告出去了呢?

答案很大可能是的,因?yàn)槠渌蠋煂?duì)該患者之前超高值的血糖濃度導(dǎo)致生化血糖項(xiàng)目出現(xiàn)底物耗盡情況并不熟悉,自然也就可能被蒙蔽。

但這并不是無(wú)跡可尋,事后自己查閱相關(guān)報(bào)告發(fā)現(xiàn)送檢患者血樣的同一時(shí)間段還有一份尿液標(biāo)本也一起送來,其尿常規(guī)報(bào)告如圖5,葡萄糖+4、酮體+1。


(圖5)

仔細(xì)推敲其中的邏輯也不難反推生化血糖結(jié)果不準(zhǔn)確。眾所周知,當(dāng)血糖濃度超過腎糖閾值(8.9~10mmol/L)時(shí),葡萄糖會(huì)出現(xiàn)在尿液中形成尿糖。[1] 若按照生化儀給出的血清血糖濃度17.08mmol/L,的確超過了腎糖閾值,是可以形成尿糖,但是這個(gè)濃度并不太可能導(dǎo)致尿干化學(xué)葡萄糖+4,而應(yīng)該是+1。

所以,在工作中當(dāng)我們?cè)趯徍艘恍┪<敝祱?bào)告或者結(jié)果顯著異常時(shí)候,不妨多留一個(gè)心眼,查閱相關(guān)報(bào)告(我院LIS系統(tǒng)可在患者報(bào)告界面,單擊右鍵——選擇查詢患者相關(guān)報(bào)告,既方便又省時(shí))進(jìn)行多維度分析思考結(jié)果的可行性、準(zhǔn)確性。當(dāng)然,必要時(shí)候可進(jìn)入電子病歷系統(tǒng)查詢病程記錄或醫(yī)囑記錄,這也是自己審核報(bào)告常用的小方法,不過令人擔(dān)憂的是,自己所熟知的大部分老師科室卻無(wú)配置住院LIS系統(tǒng),甚至無(wú)權(quán)限查詢住院信息。

(2)在生化項(xiàng)目中通常容易遇到的是ALT、AST底物耗盡情況,AST、ALT底物耗盡現(xiàn)象有常見的三種情況[2]   

①樣本中酶的活性遠(yuǎn)超線性范圍,底物幾乎是瞬間被耗盡,零級(jí)反應(yīng)期極短,設(shè)定的常規(guī)吸光度讀數(shù)點(diǎn)完全不在零級(jí)反應(yīng)期內(nèi),即反應(yīng)界限內(nèi)的吸光度點(diǎn)數(shù)零,此時(shí)甚至可能會(huì)測(cè)出負(fù)值(很容易就能發(fā)現(xiàn));  
 
②樣本中酶的活性超過線性范圍較多,底物在較短時(shí)間內(nèi)是被耗盡,零級(jí)反應(yīng)期較短,設(shè)定的常規(guī)吸光度讀數(shù)點(diǎn)大部分不在零級(jí)反應(yīng)期內(nèi),此時(shí)會(huì)造成結(jié)果嚴(yán)重偏低(不易發(fā)現(xiàn),故可能導(dǎo)致嚴(yán)重后果);   

③樣本中酶的活性超過線性范圍并不多,底物耗盡需要相當(dāng)?shù)臅r(shí)間,零級(jí)反應(yīng)期相對(duì)上述兩種情況要長(zhǎng),設(shè)定的常規(guī)吸光度讀數(shù)點(diǎn)僅有小部分不在零級(jí)反應(yīng)期內(nèi),此時(shí)依然會(huì)造成結(jié)果偏低但沒有那么嚴(yán)重(不易發(fā)現(xiàn),也不會(huì)太嚴(yán)重)。

同理,我們參考ALT、AST底物耗盡情況來推敲血糖底物耗盡也是一樣的原理(萬(wàn)變不離其宗),本案例中血糖反應(yīng)曲線有部分讀點(diǎn)在零級(jí)反應(yīng)期內(nèi),部分讀點(diǎn)卻不在零級(jí)反應(yīng)期內(nèi),這便導(dǎo)致儀器給出正數(shù)結(jié)果,而不是負(fù)值,但實(shí)際這又是底物耗盡情況。

(3)最后,進(jìn)入住院系統(tǒng)查看相關(guān)病程記錄:

其中一段話引起了自己的注意,如圖所示,說明患者在剛?cè)朐簳r(shí),臨床醫(yī)生已有考慮血糖濃度大于33.3mmol/L,雖然血糖儀檢測(cè)范圍有局限性(1.1~33.3mmol/L),但在緊急情況下卻也能快速知曉患者的血糖大概情況。如果我們按照生化儀給出的17.08mmol/L報(bào)告,無(wú)疑會(huì)給檢驗(yàn)科帶來質(zhì)疑。



血糖檢測(cè)的討論

而關(guān)于末梢血快速血糖儀與檢驗(yàn)科血糖檢測(cè)孰好孰壞、誰(shuí)準(zhǔn)誰(shuí)不準(zhǔn)的話題之爭(zhēng),其實(shí)個(gè)人認(rèn)為任何一個(gè)儀器都并不是百分百完美無(wú)缺的,血糖儀的優(yōu)勢(shì)在于省時(shí)、快速、簡(jiǎn)單便捷,卻有檢測(cè)范圍有限,末梢血結(jié)果僅供參考,對(duì)于新發(fā)糖尿病臨界值血糖濃度不易把握;檢驗(yàn)科生化血糖檢測(cè)采集的是靜脈血,結(jié)果準(zhǔn)確可靠、穩(wěn)定性好,血糖檢測(cè)范圍也比血糖儀廣,但也要提防超高值血糖(或者超出儀器線性范圍的血糖濃度)出現(xiàn)導(dǎo)致底物耗盡情況發(fā)生。

總結(jié)思考

通過本次的血糖底物耗盡案例,不僅知道了生化項(xiàng)目中負(fù)值可表示底物耗盡,有時(shí)正值結(jié)果也可能是存在底物耗盡情況,而這是最不容易被發(fā)現(xiàn),此時(shí),查看生化反應(yīng)曲線就顯得尤為重要,若不會(huì)看反應(yīng)曲線,個(gè)人的小方法便是找一個(gè)正常的結(jié)果反應(yīng)曲線做對(duì)比,異常與否就可一目了然。

另外,在審核異常報(bào)告時(shí)多加留意患者相關(guān)報(bào)告結(jié)果,不同報(bào)告結(jié)果之間有時(shí)是存在一定的相互印證的關(guān)系,同時(shí)我們的結(jié)果是需要緊密結(jié)合臨床而報(bào)告,故而溝通是不可或缺的一個(gè)環(huán)節(jié)。

【參考文獻(xiàn)】
[1] 尹一兵,倪培華.臨床生物化學(xué)檢驗(yàn)技術(shù)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2015:99
[2] 蘇鏡,AST、ALT底物耗盡現(xiàn)象的識(shí)別及防范,檢驗(yàn)視界網(wǎng)公眾號(hào),2018-10-18

來源 | 檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)網(wǎng)
作者 | 徐奕勝
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