最近幾年在支付模式改革上一直被討論的DRG（按病種分組）模式，經(jīng)過在北京地區(qū)的試點(diǎn)后，未來很可能被推行到其他地方，但是，DRG模式能否在中國的土壤里發(fā)芽并帶動(dòng)一條新的數(shù)據(jù)信息產(chǎn)業(yè)鏈條仍然是未知數(shù)，背后的主要原因是如何讓支付模式改革與醫(yī)生考評和薪酬相一致，歸根結(jié)底如何按照病種付費(fèi)仍然需要醫(yī)生行為的配合，而目前市場的現(xiàn)狀就是對醫(yī)生服務(wù)本身沒有給到很好的激勵(lì)，導(dǎo)致支付模式改革和醫(yī)生經(jīng)濟(jì)動(dòng)力無法匹配。

    DRG模式的核心是把病人分類，關(guān)鍵是分類器grouper的設(shè)計(jì)和使用，按照病人年齡、疾病類別、疾病程度、所需醫(yī)療資源程度、出院狀態(tài)等標(biāo)準(zhǔn)設(shè)置相關(guān)診斷組并以此為依據(jù)進(jìn)行付費(fèi)，超出部分由醫(yī)院自行承擔(dān)。DRG帶來的市場機(jī)會(huì)和同時(shí)帶來的問題包括幾個(gè)方面。

    首先，DRG會(huì)加大對門診的需求。從其他國家的經(jīng)驗(yàn)來看，DRG付費(fèi)模式的直接效果是明顯降低住院服務(wù)，加速住院周轉(zhuǎn)，提高門診服務(wù)的比例，在單病種治療的時(shí)候給醫(yī)院動(dòng)力去選擇更為經(jīng)濟(jì)的治療方案。在這種模式改革下可能出現(xiàn)機(jī)會(huì)的是門診診所、日間手術(shù)等能夠以更低成本、更高效率代替住院的服務(wù)。在門診方面的機(jī)會(huì)可能是多樣性的，包括緊急處理中心、常見病的快速治療診所、遠(yuǎn)程醫(yī)療等形式，都有助于降低醫(yī)療費(fèi)用。

    不過，服務(wù)上的機(jī)會(huì)是從其他國家實(shí)施DRG模式后的經(jīng)驗(yàn)得出的。中國有一個(gè)特殊性，就是服務(wù)價(jià)格在各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間區(qū)別并不大，區(qū)別大的是產(chǎn)品的費(fèi)用（包括藥品和檢查）。比如三甲的普通門診掛號費(fèi)和社區(qū)醫(yī)院掛號費(fèi)的區(qū)別僅幾元，急診費(fèi)用和門診費(fèi)用的差別并不大，如果這些不轉(zhuǎn)變，DRG模式能否給醫(yī)院足夠動(dòng)力去轉(zhuǎn)變還是未知數(shù)。

    第二，DRG試圖引導(dǎo)醫(yī)生選擇最合理的臨床路徑，找到治療效果和成本之間平衡的方案。但是這在中國是否能操作成功取決于醫(yī)生的動(dòng)力，也就是推動(dòng)醫(yī)生經(jīng)濟(jì)利益的關(guān)鍵。目前，藥方收入仍然是醫(yī)生經(jīng)濟(jì)動(dòng)力的核心。在醫(yī)生本身就有小病大治動(dòng)力之下，為了擴(kuò)大產(chǎn)品上的收入，醫(yī)生有動(dòng)力在診斷中把病人劃歸在收費(fèi)高的病種里，以此來獲得更高的報(bào)銷比例。

    中國的病歷信息化做的非常不好，很多材料仍然依賴紙面和醫(yī)生手寫，各個(gè)醫(yī)院之間的信息是不通的，病人又經(jīng)常換醫(yī)院換醫(yī)生，很多情況下病歷是丟失或者不全的，很難通過信息本身去判斷醫(yī)生的診斷，這里面就信息評估上就需要很大人力手動(dòng)去做，成本很大，出錯(cuò)性很高，效率也很低。因此，面對信息化缺失，再加上醫(yī)生有強(qiáng)動(dòng)力去增加產(chǎn)品收入，如何避免小病大治仍然是一個(gè)問題。

    而小病大治的另一個(gè)極端則可能是因?yàn)閱尾》N費(fèi)用支付不足，讓小醫(yī)院推諉病人，因?yàn)樾♂t(yī)院本身量不足，不能通過跑量來分?jǐn)偧膊★L(fēng)險(xiǎn)，因此遇到費(fèi)用比較高的病種，小醫(yī)院覺得可能會(huì)虧本因此就把病人往外推，這是很有可能發(fā)生的。因?yàn)獒t(yī)生本身的經(jīng)濟(jì)利益并不和其服務(wù)能力、效率掛鉤，因此如果不能從產(chǎn)品上獲得更多的收入，或者單個(gè)病例可能會(huì)超支，醫(yī)院就沒有動(dòng)力去服務(wù)病人。

    同時(shí)涉及到醫(yī)院動(dòng)力問題的還有自費(fèi)病人。中國有大量的自費(fèi)病人，有的是因?yàn)楫惖蒯t(yī)保結(jié)算的問題異地就診然后回所在地報(bào)銷，有的是沒有交醫(yī)保，包括小企業(yè)主、個(gè)體戶、自由職業(yè)者等。異地就診報(bào)銷的病人的數(shù)據(jù)不直接連到其所在地的醫(yī)保數(shù)據(jù)，而是靠事后報(bào)銷的模式，因此DRG無法在就醫(yī)當(dāng)時(shí)產(chǎn)生影響，費(fèi)用由病人墊付，因此支付方?jīng)]有辦法在治療過程中實(shí)時(shí)鑒別過度醫(yī)療等問題并進(jìn)行干預(yù)。對完全自費(fèi)的病人也是如此。

    因此，DRG的支付模式是否能夠真正順利實(shí)施和醫(yī)生的動(dòng)力密切相關(guān)，缺乏醫(yī)生對服務(wù)的積極性，支付改革很難真正體現(xiàn)效果。如果醫(yī)生的經(jīng)濟(jì)動(dòng)力仍然來自產(chǎn)品，支付體系對其服務(wù)的價(jià)值不能提供合理的報(bào)酬，那么醫(yī)生就很難有動(dòng)力去通過服務(wù)效率和價(jià)值來改變自己的行為。

    （原文標(biāo)題：DRG支付模式在中國土壤里的困境）