華盛頓D.C.——一項(xiàng)小型的頭對(duì)頭研究對(duì)許多臨床醫(yī)師心中的一個(gè)問(wèn)題進(jìn)行了初探：FDA已批準(zhǔn)了兩種經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣植入設(shè)備，它們的相對(duì)優(yōu)勢(shì)和劣勢(shì)是什么？
Heartwire報(bào)告稱(chēng)，一項(xiàng)發(fā)布于2014美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)年會(huì)（ACC）的關(guān)鍵性研究第一次顯示，對(duì)于高危個(gè)體，經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣植入優(yōu)于外科手術(shù)。
要討論這一研究，不可避免地要談到PARTNER A研究。這項(xiàng)針對(duì)同一組病人所開(kāi)展的平行試驗(yàn)顯示，Edwards-Sapien人工主動(dòng)脈瓣膜并未顯示出生存獲益。而臨床醫(yī)師想知道更多：臨床實(shí)踐中究竟應(yīng)選用哪一款植入物。
CHOICE研究由德國(guó)的Mohamed Abdel-Wahab醫(yī)生等所開(kāi)展。該研究并未努力探尋臨床預(yù)后，而是聚焦于“設(shè)備成功率”（device success）。瓣膜學(xué)術(shù)研討協(xié)會(huì)對(duì)這一概念的定義為：“successful vascular access and deployment of the device and retrieval of the delivery system， correct position of the device， and performance of the heart valve without moderate or severe regurgitation. ”
德國(guó)五個(gè)中心的241名患者被隨機(jī)分入Sapien球囊鼓脹瓣膜組或CoreValve自鼓脹瓣膜組。在研究第30天，Sapien組121名患者的設(shè)備成功率為95.9%，而在CoreValve組的120名患者中，這一數(shù)字為77.5%（相對(duì)危險(xiǎn)度 1.24，95% CI 1.12–1.37）。
造成兩者差異的關(guān)鍵因素在于中到重度的瓣膜反流（moderate or severe regurgitation）。在Sapien組中，這一數(shù)字為4.1%，而在CoreValve組中，這一數(shù)字高達(dá)18.3%（p＜0.001）。為此，后者需要接受“瓣中瓣”治療（valve-in-valve procedure）的患者比例也明顯高于前者（5.8% vs 0.8%，p=0.03）。
“越來(lái)越多的證據(jù)證明，除主動(dòng)脈反流及由此造成的設(shè)備失敗之外，經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣膜置換手術(shù)治療后的臨床預(yù)后更差，CHOICE研究或具有重要的臨床意義。”Abdel-Wahab等指出。
另外，CoreValve組新應(yīng)用起搏器的比例高于Sapien（37.6% vs.17.3%）。
研究30天時(shí)，兩組死亡率沒(méi)有明顯差異，均稍高于4%；出血及血管并發(fā)癥方面同樣類(lèi)似。
而在心衰導(dǎo)致再入院及生活質(zhì)量評(píng)分方面，兩者再次呈現(xiàn)顯著性差異，CoreValve均劣于Sapien.卒中和冠狀動(dòng)脈閉塞方面，Sapien紙面上的數(shù)字雖高于CoreValve，但差異并無(wú)顯著性意義。
“我們需要等待CHOICE研究受試者的長(zhǎng)期隨訪(fǎng)結(jié)果，以判斷設(shè)備成功率方面的差異是否將轉(zhuǎn)化為Sapien臨床相關(guān)的獲益。”研究者總結(jié)道。
做個(gè)“選擇”
CHOICE研究結(jié)果同時(shí)發(fā)表在了《美國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)雜志》，克利夫蘭診所的E Murat Tuzcu和Samir Kapadia兩位醫(yī)生撰寫(xiě)了隨刊社論。他們指出：“目前尚缺乏多中心的頭對(duì)頭隨機(jī)對(duì)照研究，這使得針對(duì)特定患者選擇合適的設(shè)備較為困難。”
他們注意到：“盡管研究結(jié)果相當(dāng)重要，且清晰地顯示了Sapien的優(yōu)越性，這一結(jié)果尚不能直接代表長(zhǎng)期預(yù)后，包括死亡、卒中及生活質(zhì)量。”
Tuzcu和Kapadia醫(yī)生所提出的一個(gè)開(kāi)放性問(wèn)題是，研究30天時(shí)中到重度瓣膜反流是否與1年期死亡率相關(guān)，其他研究提示了這一點(diǎn)的意義。這項(xiàng)研究的不同尋常之處在于，研究者使用了對(duì)比主動(dòng)脈成像（contrast aortography），而超聲心動(dòng)圖更常用來(lái)診斷及追蹤瓣膜反流。鑒于設(shè)備在植入后仍在持續(xù)鼓脹，瓣膜植入術(shù)后不久即進(jìn)行對(duì)比主動(dòng)脈成像或不能在CoreValve組中產(chǎn)生準(zhǔn)確結(jié)果。一個(gè)亞組的患者還接受了經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖和MRI，結(jié)果證實(shí)了上述說(shuō)法。
Tuzcu指出，既往多項(xiàng)研究，也包括他自己參與合著的一項(xiàng)Meta分析研究均顯示，CoreValve植入后瓣膜反流的發(fā)生率較Sapien更高，這一結(jié)果與CHOICE研究相似。
另外，這一差異不太可能與操作者的經(jīng)驗(yàn)缺乏相關(guān)。Tuzcu稱(chēng)，研究共有5個(gè)中心，所有操作者“對(duì)于兩種設(shè)備均具有豐富的臨床操作經(jīng)驗(yàn)，竭力將設(shè)備安放妥當(dāng)。盡管這樣，我們還是得到了上述結(jié)果，起搏器的植入率也很高。我確實(shí)認(rèn)為，在做臨床決策時(shí)應(yīng)考慮上述因素。”
Tuzcu和Kapadia醫(yī)生還指出，對(duì)于某種設(shè)備的操作經(jīng)驗(yàn)超過(guò)另一種也是需要考慮的重要因素之一：“如果某個(gè)中心對(duì)于其中一種設(shè)備的操作特別有經(jīng)驗(yàn)，那么也可能出現(xiàn)上述研究結(jié)果。”
一些警告
研究正式發(fā)布之后，西奈山醫(yī)學(xué)中心的Roxanna Mehran醫(yī)生指出，就今天冷靜審慎的研究結(jié)果與此前CoreValve研究的鮮明對(duì)比，她“忍不住要發(fā)表評(píng)論”，尤其是在起搏器植入及瓣膜反流方面。
“ 您如何解釋這一情況？”她詢(xún)問(wèn)Abdel-Wahab醫(yī)生。
作為回應(yīng)，后者指出，研究樣本量較小或許可在一定程度上解釋這一差異。另外，CHOICE研究除外了先前植入起搏器的患者。
Abdel-Wahab醫(yī)生還指出，TAVR后植入永久起搏器的指征并非高度標(biāo)準(zhǔn)化，每個(gè)中心都不一樣，有的中心植入起搏器的“閾值”可能比較低。
除Roxanna Mehran醫(yī)生之外，Tuzcu和Kapadia兩位醫(yī)生也注意到了瓣膜反流的問(wèn)題。他們認(rèn)為，這一差異或許部分反映了研究中血管造影的使用。在同時(shí)接受了超聲心動(dòng)圖檢查的患者亞組中，30天時(shí)的瓣膜返流率與US關(guān)鍵性研究和CHOICE研究中相仿。
Mehran醫(yī)生對(duì)上述解釋并不信服。她提醒在場(chǎng)聽(tīng)眾，研究設(shè)計(jì)已假定Sapien將展示更高的優(yōu)越性。“因此，研究在選擇患者方面存在一定的偏倚。開(kāi)展這一類(lèi)研究非常重要，但這兩種瓣膜對(duì)于患者而言都彌足珍貴，知道這一點(diǎn)更加重要，畢竟一種尺碼并不能適合所有的人。我們應(yīng)該將其作為效果比較的第一步，以迎接新型瓣膜的到來(lái)。”
Abdel-Wahab醫(yī)生報(bào)告稱(chēng)從Medtronic接受了研究贊助，從Edwards Lifesciences及Boston Scientific接受了個(gè)人費(fèi)用。
